基本信息

患者男性，16岁。

主诉：头痛伴呕吐7年6月，诊断髓母细胞瘤7年6月，二次复发3月，第28周期化疗后骨髓抑制。

现病史：

患儿于2018年11月因头痛、喷射性呕吐就诊，颅脑增强MRI提示小脑蚓部占位，于2018年11月14日全麻下行“枕下后正中开颅四脑室肿瘤切除术”，病理回报符合经典型髓母细胞瘤（WHO IV级）。2018年12月11日至2019年1月23日按序化疗，2019年2月27日行放射治疗，后维持化疗。至2020年3月6日，第11周期化疗结束，过程顺利。期间行腰椎穿刺完善脑脊液检查未见幼稚细胞，予结疗，后定期复查病情平稳。

2024年1月25日规律复查头颅核磁可见右侧小脑半球、小脑蚓部及延髓背侧新发异常强化肿块、结节，术区周缘及双侧小脑半球脑沟内新发异常点线样强化，肿瘤复发及脑脊液播散可能。2024年1月26日进一步完善脊柱核磁示脊髓周缘及髓管断续点线样强化，考虑复发。

2024年1月31日行后正中原切口入路颅内病变切除术，显微镜下近全切除病变，术后病理示高级别胶质瘤、胶质母细胞瘤，考虑髓母细胞瘤复发向胶质瘤分化，CNS WHO 4级。

2024年3至4月行放射治疗，剂量为PB54Gy/30f，过程顺利。

2024年5月27日至2025年6月14日按序行12-24周期化疗，复查核磁右侧小脑半球及术区强化灶，范围较前减小。2025年7月17日复查全脑全脊髓MRI提示右侧小脑半球及术区异常强化范围较前稍增大，胼胝体膝部及左侧脑室前角周围异常信号，考虑肿瘤患儿颅内病变进展。2025年7月29日至2025年9月9日行放疗。2025年12月30日第27周期放疗结疗。

2026年2月3日复查全脑全脊髓MRI示左侧小脑半球新发强化灶，考虑再次复发。2026年3月9日至2026年4月20日行放疗，放疗后有间断头痛伴呕吐，复查头颅核磁提示新见胼胝体膝部侧脑室旁、左侧侧脑室后角及颞角旁、左侧枕颞叶、桥脑及小脑半球内占位，考虑转移可能性大，周围脑实质水肿，予甘露醇及地塞米松静点后好转。

2026年5月13日，患儿接受第28周期化疗，方案为“伊立替康+替莫唑胺”，过程顺利，但化疗后出现明显骨髓抑制。

体格检查

入院时患儿神志清楚，精神反应可，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。枕后部可见陈旧性手术瘢痕，局部无触痛。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢肌力、肌张力正常，共济运动正常，脑膜刺激征阴性，神经系统查体未见明显异常。

关键检查

第28周期化疗前，2026年5月9日血常规提示：白细胞4.51×10⁹/L，中性粒细胞绝对值3.04×10⁹/L，血红蛋白124 g/L，血小板160×10⁹/L，CRP 0.53 mg/L。

第28周期化疗后，2026年5月24日血常规提示：白细胞0.31×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.02×10⁹/L，血红蛋白116 g/L，血小板24×10⁹/L，CRP 54.32 mg/L，提示患儿出现重度骨髓抑制，伴Ⅳ度血小板减少及严重中性粒细胞减少。

rhTPO治疗后，2026年5月27日血常规提示：白细胞0.97×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.52×10⁹/L，血红蛋白105 g/L，血小板89×10⁹/L。后续第29周期化疗前，2026年6月8日外院血常规提示血小板151×10⁹/L。第29周期化疗后、出院前，2026年6月14日血小板升至327×10⁹/L，白细胞5.17×10⁹/L，中性粒细胞绝对值4.44×10⁹/L，CRP<0.5 mg/L。

临床诊断

恶性肿瘤支持治疗

颅内髓母细胞瘤

颅内胶质母细胞瘤

颅内肿物切除术后

放疗术后

脑水肿

脑室扩张

咽炎

胃肠功能紊乱

应激性溃疡

吞咽困难

化疗后骨髓抑制

治疗经过

初始治疗及长期缓解阶段：患儿2018年11月因小脑蚓部肿瘤行手术切除，术后病理符合经典型髓母细胞瘤。2018年12月至2020年3月，患儿先后接受放疗及多周期化疗，方案包括CTX+VCR、CBP+VP16、CDDP+VCR+CCNU等。治疗期间多次完善脑脊液检查未见幼稚细胞，后予结疗并定期复查，病情一度平稳。

复发及多线强化治疗阶段：2024年1月，患儿复查提示颅内复发及脑脊液播散可能，随后再次行颅内病灶切除术。术后病理提示高级别胶质瘤、胶质母细胞瘤，考虑髓母细胞瘤复发向胶质瘤分化。2024年3月至4月行放疗，随后继续接受第12至第24周期化疗，方案多次涉及顺铂、替莫唑胺、依托泊苷、贝伐珠单抗、伊立替康、卡铂、噻替派及长春新碱等。2025年7月复查全脑全脊髓MRI提示颅内病变进展，后再次行放疗。2025年10月至12月，患儿接受第25至第27周期化疗，方案为“贝伐珠单抗+伊立替康+替莫唑胺”3周期。2026年2月复查再次提示新发病灶，2026年3月至4月再次接受放疗。

第28周期化疗后重度骨髓抑制及rhTPO促板治疗阶段：2026年5月13日，患儿行第28周期化疗，方案为“伊立替康+替莫唑胺”。化疗前血小板为160×10⁹/L，处于可接受治疗范围。化疗后复查血常规提示明显骨髓抑制，2026年5月24日血小板降至24×10⁹/L，同时白细胞0.31×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.02×10⁹/L，提示患儿发生严重全血细胞减少，以重度血小板减少和粒细胞缺乏尤为突出。考虑患儿既往接受多次手术、反复放疗和多线化疗，骨髓储备明显受损，且仍存在后续抗肿瘤治疗需求，临床予rhTPO 15000 U/次，每日1次，皮下注射升血小板治疗。治疗后血小板回升，2026年5月27日血小板升至89×10⁹/L。虽然早期血小板仍有一定波动，但整体上为后续第29周期治疗争取了血小板恢复窗口。

第29周期化疗及出院阶段：2026年6月8日，第29周期化疗前复查血小板151×10⁹/L，白细胞7.16×10⁹/L，中性粒细胞绝对值3.37×10⁹/L，提示骨髓抑制较前恢复，具备继续治疗条件。入院后予甘露醇降颅压、地塞米松抗炎减轻颅内水肿，并予保肝、营养脏器等支持治疗。完善化疗前检查后未见明显化疗禁忌，于2026年6月9日行第29周期化疗，方案为“伊立替康脂质体+替莫唑胺+长春地辛”。本周期化疗过程顺利，出院前患儿一般状况可，无头痛、头晕，无恶心、呕吐、腹痛等不适，皮肤未见出血点。2026年6月14日血小板升至327×10⁹/L，白细胞及中性粒细胞恢复，CRP降至<0.5 mg/L。患儿准予出院，医嘱继续监测血常规等相关指标，病情变化随时诊治。

治疗心得

本例患儿为16岁复发髓母细胞瘤患者，病程长达7年余，经历多次颅内手术、反复放疗以及近30个周期系统治疗。与普通化疗后短期骨髓抑制患者不同，本例患儿的血小板减少发生在长期高强度治疗背景下，既有多药联合化疗对骨髓造血的直接抑制，也有既往反复放疗和多线治疗导致的骨髓储备下降。第28周期化疗前血小板尚为160×10⁹/L，但化疗后迅速降至24×10⁹/L，提示其对后续治疗相关骨髓抑制高度敏感。

本例最突出的管理难点在于：患儿一方面存在颅内多发病灶进展和脑水肿，仍需继续抗肿瘤治疗；另一方面，严重血小板减少和粒细胞缺乏又会显著增加出血、感染、治疗延迟和住院风险。对于中枢神经系统肿瘤患儿而言，血小板减少的风险不仅体现在皮肤黏膜出血，更需要警惕颅内出血这一高危事件。因此，血小板管理不能仅停留在“出血后处理”，而应主动围绕治疗连续性和安全窗口进行前瞻性干预。

rhTPO在本例中的应用价值主要体现在三个方面：第一，促进自身血小板生成，改善重度低板状态。患儿第28周期化疗后血小板最低降至24×10⁹/L，已属严重血小板减少。临床予rhTPO 15000 U每日1次皮下注射后，血小板于3天内回升至89×10⁹/L。与单纯血小板输注相比，rhTPO的核心意义在于刺激巨核细胞增殖、分化和成熟，从而推动患儿自身血小板恢复。TPO及其受体通路是血小板生成的核心调控轴，rhTPO在CTIT治疗中具有明确的促生成逻辑³。第二，缩短低板危险窗口，为下一周期治疗争取条件。该患儿并非单次化疗后等待恢复即可，而是存在持续抗肿瘤治疗需求。若第28周期后的严重低板持续时间过长，将直接影响第29周期化疗时机。rhTPO干预后，患儿第29周期化疗前血小板恢复至151×10⁹/L，使后续“伊立替康脂质体+替莫唑胺+长春地辛”方案能够顺利开展。2023年中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识也强调，对于既往发生严重CTIT或高风险患者，应考虑促血小板生成药物干预，以降低后续治疗延迟或减量风险²。第三，体现了儿童肿瘤长期治疗中“支持治疗护航全程”的理念。儿童实体瘤尤其是中枢神经系统肿瘤患者，治疗周期长、方案复杂、复发后可选择方案有限。此类患者一旦因骨髓抑制导致治疗中断，可能错失疾病控制窗口。既往儿童肿瘤研究显示，CIT可带来明显血小板输注负担，并导致部分实体瘤患儿治疗减量或延迟⁴。本例提示，对于既往多线治疗、骨髓储备下降、仍需继续化疗的患儿，血小板管理应被纳入整体抗肿瘤策略，而不是作为化疗后的被动补救措施。

综上，对于复发髓母细胞瘤等儿童中枢神经系统恶性肿瘤患者，在经历长期多线放化疗后，一旦发生严重CTIT，应及时启动促血小板生成治疗，并结合后续治疗计划进行动态评估。rhTPO的价值不仅在于“升血小板”，更在于缩短低板危险暴露时间、降低潜在出血风险、减少治疗中断可能，并为后续抗肿瘤治疗创造安全窗口。

总结

本例患儿病程长、治疗线数多、疾病负担重，属于典型的儿童中枢神经系统肿瘤长期治疗后高骨髓抑制风险人群。患儿第28周期化疗前血小板为160×10⁹/L，但化疗后降至24×10⁹/L，提示其血小板储备和骨髓代偿能力已明显下降。对于仍需继续治疗的复发髓母细胞瘤患儿，这种严重血小板减少不仅是检验学上的异常，更是影响治疗连续性和安全性的关键问题。

该病例最值得肯定之处在于，临床团队并未将血小板减少简单视为化疗后的短暂不良反应，而是结合患儿后续治疗需求，及时应用rhTPO进行促板干预。rhTPO治疗后血小板恢复，为第29周期化疗争取了条件，体现了“促板回升、缩短低板窗口、护航后续治疗”的管理思路。

从机制上看，rhTPO通过促进巨核细胞增殖、分化及血小板生成，适合用于以骨髓抑制为主要机制的CTIT患者³。本例患儿的血小板减少与替莫唑胺、伊立替康等药物相关骨髓抑制以及既往多线治疗累积损伤密切相关。2023版中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识中也明确提到，替莫唑胺属于容易导致CTIT的药物之一，联合治疗及多周期治疗会进一步增加CTIT风险²。

本病例也提示，儿童肿瘤CTIT管理需要更强调个体化。对于初治、骨髓储备较好的患者，短期观察可能足够；但对于本例这类复发、多线治疗、仍需继续化疗的患儿，应更早识别高危因素，动态监测血常规，并在血小板显著下降时及时使用促血小板生成药物。若上一周期已发生Ⅲ/Ⅳ度血小板减少，后续周期应进一步评估二级预防策略，以避免再次出现危急低板、治疗延迟或潜在出血事件。

综上，本例为儿童复发髓母细胞瘤多周期治疗后重度血小板减少管理提供了有价值的临床参考。rhTPO在本例中帮助患儿实现血小板回升，并为后续化疗创造安全条件。

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☆本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献：

1.PDQ Pediatric Treatment Editorial Board. 2025 Apr 11. In: PDQ Cancer Information Summaries [Internet].

2.中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,等. 中华医学杂志,2023,103(33):2579-2590.

3.Kuter DJ. Int J Hematol. 2013 Jul;98(1):10-23.

4.Degliuomini MD, et al. Pediatr Blood Cancer. 2022 Oct;69(10):e29776.