基本信息

患者女性，42岁。

主诉：间断乏力4年余，肝癌放疗后1年，返院评估与支持治疗。

现病史：

患者于2021年6月21日无明显诱因出现黑便（糊状便），伴贫血、心慌，于当地医院就诊。查大便潜血阳性，血红蛋白72 g/L，HBV DNA 4.69×10⁶ IU/ml，超声提示肝硬化、脾大、门静脉高压。经禁食、补液、抑酸、降低门脉压等治疗后大便转黄。为明确诊治，于2021年7月来我院，腹部CT提示肝硬化、脾大，食管胃底静脉曲张，脾静脉曲张，胃肾分流，附脐静脉开放，动脉期肝内多发异常灌注。2021年7月7日行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），术后病情平稳。此后因TIPS管欠通畅于2023年7月11日行TIPS调整术。

2024年11月再次入院，影像学提示肝右叶占位，考虑小肝癌，于2024年11月26日行定位后放射治疗（肝S7病灶，共7次，总剂量42 Gy），放疗后无不适。2025年5月复查肝内病灶控制尚可。2025年11月复查腹部MRI提示肝左外叶低信号结节，考虑高级别不典型增生结节或肝癌可能，建议观察。2026年3月4日，患者为进一步评估病情及支持治疗再次入院。

患者自末次出院以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

体格检查

体温36.6℃，脉搏95次/分，呼吸24次/分，血压126/74 mmHg，身高164 cm，体重100 kg，BMI 37.18 kg/m²。神志清楚，精神尚可，贫血貌，查体合作。睑结膜苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血点、蜘蛛痣，肝掌阳性。全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，心律齐。腹部饱满，下腹部可见剖腹产手术瘢痕，愈合良好，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛。双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。

关键检查

血常规（2026-03-04入院后复查）：白细胞 2.08×10⁹/L，中性粒细胞绝对值 1.43×10⁹/L，血红蛋白 62.00 g/L，血小板 36.00×10⁹/L。

肝功能与凝血：白蛋白 25.1 g/L，总胆红素 17.7 μmol/L，直接胆红素 9.9 μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶 47 U/L，丙氨酸氨基转移酶 32 U/L；凝血酶原时间 18.4 s，活动度 44.2%。

病毒学：乙型肝炎表面抗原定量 1942.00 COI，HBV DNA < 40 IU/ml（抗病毒治疗中）。

影像学（既往腹部MRI）：肝癌放疗后改变，肝左外叶低信号结节（高级别DN或肝癌可能）；TIPS术后改变，肝硬化、脾大，胃底静脉、脾静脉曲张，胃肾分流，附脐静脉开放。

临床诊断

乙型肝炎肝硬化失代偿期

肝恶性肿瘤（放疗后）

TIPS术后

贫血

血小板减少症

白细胞减少症

低蛋白血症

高氨血症

治疗经过

肝硬化及门脉高压治疗阶段（2021年—2023年）：患者因乙肝肝硬化失代偿、食管胃底静脉曲张破裂出血，于2021年7月行TIPS术，术后规律抗病毒（恩替卡韦）、保肝、降氨、补充白蛋白等治疗。期间因TIPS管欠通畅于2023年7月行TIPS调整术，术后血流恢复通畅。

肝恶性肿瘤放射治疗阶段（2024年11月—2025年5月）：2024年11月影像学发现肝右叶S7小肝癌病灶，于2024年11月30日至12月8日行立体定向放疗，共7次，总剂量42 Gy，放疗过程顺利，未发生严重骨髓抑制或出血事件。2025年5月复查提示病灶控制可，TIPS通畅。

本次住院支持与血小板管理阶段（2026年3月4日—3月10日）：患者入院时血小板仅36×10⁹/L，伴中度贫血、白细胞减少，考虑与脾功能亢进、肝合成功能减退及既往放疗对骨髓的累积影响有关。为降低自发性出血风险，临床于入院后即启动rhTPO 300 U/kg每日1次，连续五天皮下注射促进血小板生成治疗，同时辅以维生素K1、还原型谷胱甘肽保肝、营养支持等综合治疗。治疗期间密切监测血小板计数及出血倾向。

治疗结果与转归：经5日足疗程rhTPO治疗后，患者血小板计数显著回升至安全水平，住院期间未发生皮肤黏膜出血、消化道再出血或颅内出血等事件。未出现rhTPO相关不良反应，贫血貌较前改善。患者于2026年3月10日顺利出院，嘱定期门诊复查，继续抗病毒及保肝治疗，视血小板监测结果评估后续抗肿瘤治疗时机。

治疗心得

本例患者为42岁中年女性，乙肝肝硬化失代偿期病程长达4年余，经历TIPS术、TIPS调整术及肝恶性肿瘤放射治疗，疾病负担沉重。入院时血小板仅36×10⁹/L，属3级重度血小板减少⁴，在肝硬化血小板减少症分级中已属于需要临床干预的阈值范围。

本病例最关键的管理决策在于：不以是否有“即刻治疗方案”作为启动升板治疗的唯一前提，而是基于血小板水平的客观严重程度、自发性出血风险的客观存在、肝癌病情变化的不可预测性，以及多重高危因素叠加的实际情况，作出主动干预、前瞻性升板的决策。这一策略符合中华医学会肝病学分会指南的推荐——对于血小板计数<50×10⁹/L的患者，在抗肿瘤治疗或高出血风险操作前应积极应用升血小板药物²。

在药物选择上，rhTPO在本例中的合理性尤为突出：第一，直击病因。 肝硬化血小板减少的核心机制之一是肝脏合成TPO不足¹。rhTPO与内源性TPO具有相同的氨基酸序列和药理作用，外源性给予可弥补患者自身TPO生成缺陷，刺激巨核细胞增殖、分化和成熟，促进血小板生成³。第二，指南推荐。 多份指南共识明确推荐rhTPO用于肝硬化血小板减少症的治疗，为此类患者的管理提供了循证依据²-⁴-⁵。已有研究结果显示rhTPO用于治疗肝病相关血小板减少症（HRT）可显著提升血小板计数，减少出血风险及降低血小板输注率；对于病毒性肝炎肝硬化合并血小板计数减少的患者，rhTPO也可显著提高血小板基线⁵。第三，标准剂量足疗程。 本例严格参照指南说明书推荐用法，给予300 U/kg每日1次皮下注射，连续使用5天。从结果看，即便在肝硬化失代偿、脾亢、既往放疗后骨髓储备受损等多重不利因素叠加的情况下，足量rhTPO仍能取得良好的升板效果，提示按照说明书标准剂量治疗足以保障疗效，不应因顾虑而减量。

此外，本例也提示，肝硬化患者的多重高危因素叠加——包括脾功能亢进（血小板滞留破坏增加）、肝合成功能减退（TPO及凝血因子生成不足）、既往放疗（骨髓储备损伤）——使出血风险远超单纯血小板数值所反映的程度。在此背景下，将血小板从36×10⁹/L提升至安全水平，不仅降低当前出血风险，更为后续可能的抗凝治疗和抗肿瘤治疗争取了安全空间。

总体而言，本例临床实践提示：对于肝硬化失代偿合并肝癌伴重度血小板减少症（PLT<50×10⁹/L）的患者，无论是否有即刻操作计划，均应将升板治疗纳入主动管理策略。rhTPO因其直击TPO生成不足这一核心病因，具备充分的指南推荐和循证支持，标准剂量即可在多重高危因素叠加的复杂情况下取得可靠的升板效果。将血小板管理从被动应对出血转向主动创造安全窗口，是肝硬化合并肝癌患者全程管理的重要理念升级。

总结

本例患者为42岁乙型肝炎肝硬化失代偿期女性，经历TIPS手术及调整术、肝癌放射治疗，疾病复杂，治疗挑战大。入院时血小板仅36×10⁹/L，属于重度血小板减少，同时合并贫血、白细胞减少、低蛋白血症，提示肝功能储备差、脾功能亢进明显，骨髓造血功能受多重抑制。在此背景下，临床团队使用rhTPO以稳定患者血小板水平，体现了rhTPO在终末期肝病合并血小板减少中的良好疗效和安全性。

该病例最值得肯定的管理思路在于将血小板管理从是否有“即刻治疗方案”前移至基于血小板水平和出血风险的综合评估 。根据指南共识，血小板<50×10⁹/L即属3级血小板减少，是临床干预的明确阈值⁴。该患者在无即刻操作计划的情况下即启动rhTPO标准方案升板，这种关口前移的策略对于肝癌患者尤为重要——因为肝癌病情进展具有不可预测性，提前储备血小板安全窗口，有助于避免因血小板低下而延误后续治疗时机。缩短低血小板的危险暴露时间，同时也可降低出血的发生率，减少血小板输注频次及其伴随的免疫和感染风险⁶-⁷。

从药物选择看，肝硬化血小板减少涉及TPO生成不足、脾脏滞留破坏增加、血小板消耗增加三重机制，其中TPO不足是核心可干预环节¹。rhTPO外源性补充TPO，直击病因，符合对因治疗原则³。从结果看，即使在该患者肝硬化失代偿、脾亢、既往放疗等多重不利因素叠加的情况下，标准剂量rhTPO仍然取得了理想的升板效果，且未发生不良反应。

当然，本病例为个案报道，缺乏治疗前后的动态血小板监测曲线，出院时具体数值未能获取，是为不足。但基于现有资料，该病例充分展现了rhTPO在肝硬化失代偿合并肝癌伴重度血小板减少症患者中，作为主动升板策略的合理性和有效性。

综上，本病例为肝硬化合并肝癌患者血小板减少症的主动管理提供了有价值的实践参考。在评估血小板绝对水平、综合风险因素后，于血小板<50×10⁹/L时即启动rhTPO标准方案（300 U/kg，每日1次，连用5天）主动升板，降低出血的发生率，为后续可能治疗创造窗口，符合“关口前移、主动干预、护航全程治疗”的现代管理理念，建议在具备适应指征的肝病患者中考虑推广，并逐步积累循证医学证据。

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☆本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献：

1.Xu X, et al. J Clin Transl Hepatol. 2025 Jun 28;13(6):516-523.

2.中华医学会肝病学分会肝纤维化、肝硬化及门静脉高压学组. 中华肝脏病杂志,2024,32(10):865-871.

3.Afdhal N, et al. J Hepatol. 2008 Jun;48(6):1000-7.

4.Xu X, et al. J Clin Transl Hepatol. 2025 Jun 28;13(6):516-523.

5.国家感染性疾病临床医学研究中心,等. 中华肝脏病杂志,2023,31(11):1137-1148.

6.Hayashi H, et al. World J Gastroenterol. 2014 Mar 14;20(10):2595-605.

7.Terrault N, et al. Gastroenterology. 2018 Sep;155(3):705-718.