歆语健康发布于 2月前
收藏专家急性髓系白血病（AML）是一类起源于造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，以骨髓原始细胞异常增殖、正常造血受抑为特征，是成人中最常见的急性白血病类型1-2。其中，t(8;21)(q21;q22)染色体易位是AML中较为常见的染色体异常之一，通常归属于核心结合因子相关白血病，但伴随TET2突变时，患者预后显著变差，常归于高危组3，单纯化疗难以获得持久缓解，异基因造血干细胞移植是此类患者实现长期生存的关键治疗手段4。对于接受异基因造血干细胞移植的急性髓系白血病患者患者而言，血小板重建缓慢不仅增加出血风险，还可导致血小板输注需求显著上升、住院时间延长、医疗费用增加，严重时甚至影响移植整体预后，如何促进移植后血小板快速植入，是移植支持治疗中的重要课题5。
本文基于1例28岁伴DDX41胚系突变的高危AML患者，在移植后早期应用重组人血小板生成素（rhTPO）促进血小板植入的诊疗过程，探讨rhTPO在移植后促血小板生成、加速植入、减少输注及降低出血风险中的临床价值。
基本信息
患者男性，28岁。
主诉：反复发热1个月，确诊急性髓系白血病1年，返院行异基因造血干细胞移植。
现病史：
患者于2025年1月1日因“反复发热1个月”就诊，查血常规示白细胞 12.5×109/L，血红蛋白 72 g/L↓，血小板 24×109/L↓，可见原始幼稚细胞，以“急性白血病？”收入院。进一步行骨髓穿刺及相关检查，染色体提示t（8;21）（q22;q22）-Y，融合基因AML1/ETO阳性，急性髓系白血病相关基因检测提示DDX41、KRAS、TET2阳性，其中DDX41为胚系突变。明确诊断为急性髓系白血病（t（8;21）（q22;q22）-Y，AML1/ETO、DDX41、KRAS、TET2阳性，高危组）。
患者于2025年1月8日行第1周期“柔红霉素+阿糖胞苷”方案诱导化疗，但疗效不佳，2025年2月4日复查骨髓提示原始细胞占43.5%，评估为未缓解。2025年2月12日改行“高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+维奈克拉”方案再诱导化疗1周期，化疗后出现骨髓抑制，伴脓毒血症。2025年3月16日复查骨髓提示达完全缓解，此后分别于2025年3月19日、5月18日、7月18日、8月26日、10月15日、12月10日先后接受HAV方案、大剂量阿糖胞苷、HA方案及高三尖杉酯碱等巩固及强化治疗。其中2025年5月26日化疗后骨髓抑制期曾出现脓毒血症伴感染性休克，合并新型冠状病毒感染，经积极抗感染及支持治疗后好转。2025年12月8日复查骨髓提示完全缓解，微小残留病阴性。
鉴于患者为高危急性髓系白血病，伴有DDX41胚系突变，单纯化疗长期生存率低，具有明确移植指征。2025年12月26日，患者于骨髓库找到全合无关供者，遂行异基因造血干细胞移植，预处理方案为白消安联合环磷酰胺。2026年1月4日回输供者干细胞200 ml。
体格检查
患者体力状况评分1分，贫血貌，生命体征平稳。全身皮肤未见出血点及瘀斑，胸骨无压痛，肝脾肋下未及肿大，心肺听诊无明显异常。
关键检查
骨髓象：初诊时可见原始幼稚细胞；诱导化疗后复查，2025年2月4日原始细胞占43.5%；2025年3月16日及2025年12月8日复查均为完全缓解，微小残留病阴性。
染色体：t（8;21）（q22;q22）-Y。
融合基因：AML1/ETO阳性。
基因突变：DDX41（胚系突变）、KRAS、TET2阳性。
临床诊断
急性髓系白血病（t（8;21）（q22;q22）-Y，AML1/ETO、DDX41、KRAS、TET2阳性，高危组）。
化疗后骨髓抑制。
脓毒血症。
感染性休克。
新型冠状病毒感染。
治疗经过
诱导及巩固治疗阶段：患者于2025年1月8日接受第1周期“柔红霉素+阿糖胞苷”方案诱导化疗，但原发病未缓解。2025年2月12日改行“高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+维奈克拉”再诱导化疗后达完全缓解。此后依次接受HAV方案、大剂量阿糖胞苷、HA方案及高三尖杉酯碱等多周期巩固强化治疗，期间多次出现骨髓抑制期感染并发症，经积极支持治疗后均得以控制。2025年12月8日复查骨髓提示持续完全缓解，微小残留病阴性。
移植预处理及干细胞回输阶段：2025年12月26日，患者因高危急性髓系白血病且伴有DDX41胚系突变，具有明确移植指征，行BUCY方案(白消安联合环磷酰胺)预处理。2026年1月4日回输全合无关供者干细胞200 ml。移植后常规给予抗感染、预防移植物抗宿主病等支持治疗。
重组人血小板生成素促血小板植入阶段：鉴于移植后血小板植入延迟是影响移植安全性和医疗资源消耗的重要环节，临床于干细胞回输后第1天（2026年1月5日）即启动重组人血小板生成素促进血小板生成治疗，给予重组人血小板生成素 300U/kg每日1次皮下注射，持续用药至血小板稳定植入。
治疗结果与转归：经重组人血小板生成素促进血小板生成治疗后，患者血小板于移植后+12天成功植入（血小板计数持续＞20×109/L且脱离输注），未发生严重出血事件，血小板输注需求较常规预期减少。患者移植后造血重建顺利，原发病处于持续缓解状态。
治疗心得
本例患者为28岁年轻男性，初诊即确诊为高危急性髓系白血病，其高危因素体现在多个层面：染色体t（8;21）虽属于核心结合因子相关易位，但伴随DDX41胚系突变、KRAS及TET2突变，使该患者疾病生物学行为更为侵袭，单纯化疗诱导缓解率低，且早期复发风险高3。事实上，患者第1周期标准“3+7”方案诱导化疗后骨髓原始细胞仍高达43.5%，评估为未缓解，印证了该高危组急性髓系白血病对常规化疗的耐药性。经含维奈克拉的再诱导方案化疗后方达完全缓解，后续经过多周期巩固强化治疗才获得持续缓解和微小残留病阴性，最终走向异基因造血干细胞移植。
对于高危急性髓系白血病而言，异基因造血干细胞移植是目前唯一可能实现长期生存的治愈性手段，移植后造血重建，尤其是血小板重建，是移植围手术期管理的重要挑战4。血小板植入延迟不仅使患者长时间处于出血风险之中，还意味着反复血小板输注、住院时间延长、医疗费用攀升，并可能影响移植后免疫重建和整体预后5。
本例最值得关注的管理策略在于重组人血小板生成素在移植后早期的主动干预。临床于干细胞回输后第1天（2026年1月5日）即启动重组人血小板生成素 300U/kg每日1次皮下注射，而非等待血小板降至极低水平后再行补救。这种从“被动等待植入”向“主动促进生成”的管理转变，核心目标在于加速巨核系造血重建，缩短血小板植入时间，降低危险窗口期。
从治疗结果看，重组人血小板生成素干预的价值较为明确。患者于移植后+12天实现血小板植入，这在异基因造血干细胞移植尤其无关供者移植中属于较为理想的植入时间。与文献报道的无关供者移植血小板中位植入时间14～21天相比，本例患者的血小板植入有所提前。植入期间患者未发生严重出血事件，血小板输注需求也相应减少。该结果提示，移植后早期应用重组人血小板生成素有助于促进血小板生成，加速植入进程，减少输血依赖，为移植后安全恢复提供保障。
重组人血小板生成素的作用机制在于其能够特异性结合造血干细胞、巨核细胞及其祖细胞表面的血小板生成素受体，刺激巨核系祖细胞增殖、分化，促进巨核细胞成熟和血小板生成。与血小板输注相比，重组人血小板生成素的优势在于推动患者自身造血功能的主动恢复，而非被动补充外源性血小板。尤其对于移植后患者，促进自身血小板生成不仅有助于早期脱离输注，还可能减少反复输注带来的感染风险、输注反应及血小板输注无效等并发症。6
此外，本例患者的治疗历程也提示，高危急性髓系白血病的管理应当是原发病治疗与支持治疗并重的整体策略。该患者在整个治疗过程中多次出现骨髓抑制期严重感染，包括脓毒血症伴感染性休克及新型冠状病毒感染，虽经积极抗感染和支持治疗后均度过危险期，但这些经历也提示，任何能够缩短骨髓抑制持续时间、加快血象恢复的干预手段，都可能间接降低感染等并发症风险。重组人血小板生成素通过加速血小板植入，缩短血小板减少暴露时间，在一定程度上也为移植后安全恢复争取了时间和空间5-6。
总体来看，本例提示，对于高危急性髓系白血病接受异基因造血干细胞移植的患者，移植后早期应用重组人血小板生成素有助于促进血小板快速植入，缩短血小板减少危险窗口，减少血小板输注需求，降低出血风险。临床应将重组人血小板生成素纳入移植后血小板管理策略，尤其对于伴有高危因素、预期血小板植入延迟风险较高的患者，早期主动干预较被动等待更具临床获益6。
总结
本例患者为28岁高危急性髓系白血病（AML）病例，兼具t（8;21）易位、DDX41胚系突变，以及KRAS、TET2等共突变背景，遗传学特征复杂，疾病负荷重。初诊诱导化疗后未获缓解，提示早期治疗反应欠佳，预后风险较高。后续采用含维奈克拉方案再诱导后达完全缓解，并顺利完成多周期巩固强化治疗，最终实施异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），整体治疗路径清晰、决策合理。
在移植后支持治疗方面，该病例于移植后第1天即启动重组人血小板生成素（rhTPO）300U/kg每日1次皮下注射，早期、足量干预促进血小板恢复。患者于移植后+12天实现血小板植入，植入时间理想，且整个恢复过程中未发生严重出血事件，血小板输注需求显著减少。这一结果充分体现了rhTPO在移植早期血小板重建中的积极作用。
从临床意义看，allo-HSCT后血小板延迟植入是影响非复发死亡（NRM）和生存预后的重要因素之一2，尤其是高危AML患者，常因移植前多线治疗导致骨髓储备功能受损，血小板恢复更为困难4。rhTPO可通过特异性激活巨核细胞系受体，促进巨核细胞增殖与分化，加速血小板生成1-3。该病例的实践提示，在移植后极早期阶段（+1天）启动rhTPO干预，有助于缩短血小板<20×109/L的危险窗口期，降低严重出血事件和血小板输注相关风险，同时减少输血依赖所伴随的感染、铁过载及免疫反应等并发症可能，这与近期关于TPO类药物在移植后支持治疗中的研究结论相一致5-6。
此外，值得关注的是，该患者携带DDX41胚系突变，属于遗传易感AML亚型，其造血微环境和巨核系再生能力可能存在特殊性。rhTPO在此类特殊遗传背景患者中的促植入效果值得进一步积累数据和深入探索⁴。同时，未来研究可结合巨核细胞分化潜能、TPO内源性水平动态变化及rhTPO给药时程与剂量优化，进一步明确获益最大化的适用人群和给药策略。
综上，本病例为高危AML患者移植后血小板重建管理提供了有价值的实践参考。在全面抗白血病治疗基础上，移植后早期联合rhTPO支持治疗，符合“加速植入、减输降险、护航移植”的综合管理理念，建议在具备适应指征的患者中进一步推广和规范化应用，并通过前瞻性临床研究验证其长期安全性和生存获益。
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☆本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考文献
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