病例概况

基本信息

患者女性，56岁。

主诉：确诊T淋巴母细胞淋巴瘤5个月余，按期返院化疗。

现病史：

患者于2019年4月因“胸闷、心慌”就诊，胸部CT提示前上纵隔结节灶。2019年4月29日在全麻下行左上肺胸腔镜纵隔肿物切除+左上肺楔形切除术，术后标本病理提示T淋巴母细胞性淋巴瘤。

患者骨髓检查未见明显异常，先后接受Hyper-CVAD/MA方案化疗2个周期。前序化疗后骨髓抑制期，血小板最低曾降至3×10⁹/L（CTIT-Ⅳ级），予输注血小板及促血小板生成素治疗后恢复。本次按期返院，继续执行既定方案化疗。

既往史：二尖瓣置换术后，高血压病史。长期口服华法林抗凝、左旋氨氯地平及美托洛尔控制血压。

体格检查

体温36.4℃，脉搏95次/min，呼吸20次/min，血压143/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，精神一般，轻度贫血貌，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，心界扩大，机械瓣开闭良好，未闻及明显杂音。腹软，腹部无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

关键检查

胸部CT提示二尖瓣置换术改变，左肺切除术后改变；两肺广泛点状结节状密度增高影，考虑炎性病变；左侧胸腔少中量积液，局部呈包裹性。化疗前血常规血小板计数183×10⁹/L，血红蛋白计数84 g/L，血红蛋白计数4.52×10⁹/L。心脏彩超提示二尖瓣位人工机械瓣功能正常；左房增大，左室舒张功能减低。凝血功能检查提示活化部分凝血活酶时间46.3 s，国际标准化比值1.69。

临床诊断

T淋巴母细胞性淋巴瘤。

肿瘤化疗所致血小板减少症（CTIT-Ⅳ级）。

消化道出血。

二尖瓣置换术后。

心功能Ⅲ级。

高血压病。

治疗经过

化疗前阶段：患者入院后完善相关检查，排除化疗禁忌症。2019年10月21日行Hyper-CVAD-A方案化疗。鉴于既往化疗后曾发生CTIT-Ⅳ级，本周期计划密切监测血小板动态变化。

化疗时CTIT发生与rhTPO启动阶段：化疗第7天，血常规示PLT降至50×10⁹/L，予rhTPO干预。化疗第10天，PLT进一步降至20×10⁹/L，立即停用华法林，继续rhTPO治疗并加强监测。

化疗后极重度CTIT与活动性出血阶段：化疗后+1天，PLT降至极限值1×10⁹/L（CTIT-Ⅳ级），患者出现消化道出血，予以抑酸护胃、输注血小板、持续足量rhTPO不间断（300 IU/kg，qd）等治疗。

治疗结果与转归：在持续rhTPO治疗下，至化疗后+9天，患者血常规示血小板回升至28×10⁹/L，加用低分子肝素抗凝，并继续rhTPO提升血小板。至化疗后+14天，血常规示血小板升至71×10⁹/L，患者好转出院。

治疗心得

本例患者为56岁T淋巴母细胞淋巴瘤患者，既往二尖瓣机械瓣置换术后长期口服华法林抗凝，合并高血压病史，前序化疗后即曾发生CTIT-Ⅳ级，本次按期接受Hyper-CVAD-A方案化疗。对于T淋巴母细胞淋巴瘤而言，Hyper-CVAD方案是高度侵袭性淋巴瘤的重要治疗选择，但具有骨髓抑制的副作用，尤其是血小板减少风险极为突出³。一旦发生极重度CTIT，不仅可诱发出血，还可能因化疗中断或剂量调整而影响疾病控制效果⁶。

本案例中，最突出的管理难点有三处：①化疗后骨髓抑制程度远超预期，PLT最低触及1×10⁹/L，巨核细胞系统近乎衰竭；②患者机械瓣置换术后必须终身抗凝，但化疗后血小板进行性下降使出血风险急剧攀升，抗凝与升板形成矛盾；③骨髓抑制期反复出现高热（考虑感染），感染本身可干扰巨核细胞生成，内毒素亦可能加重血管内皮损伤，进一步恶化出血倾向。

本例治疗中最关键的经验是：即便合并感染、消化道出血、高血压等多重混杂因素，rhTPO依然表现出稳定的疗效与可靠的安全性。

临床中，在PLT降至20×10⁹/L时提前停用华法林，同步启动rhTPO 300 IU/kg足量治疗，旨在主动规避抗凝叠加重度血小板减少所诱发的出血风险。此后患者仍出现活动性消化道出血，PLT降至1×10⁹/L，治疗团队持续足量rhTPO给药，同时予以输注血小板临时止血及抑酸护胃。结果显示，极重度骨髓抑制扭转，两周内患者好转出院。这说明，rhTPO面对极重度CTIT，早期治疗、足量、足疗程的观察窗口是逆转危局的关键。

提前停用华法林虽规避了出血风险，但人工瓣膜使患者无法长期脱离抗凝。当rhTPO将PLT提升至28×10⁹/L后，临床及时加用低分子肝素桥接抗凝，既未再发消化道出血，又避免了瓣膜血栓风险。rhTPO以较快的血小板恢复速度为重启抗凝治疗赢得了安全窗口，打破了“出血高风险期不敢抗凝、停抗凝又担心血栓”的困局。

此外，本例还验证了rhTPO在复杂临床环境中的安全性。治疗期间患者反复发热，并伴有活动性出血。在积极抗感染的同时持续使用rhTPO，全程未报导血栓事件、肝肾功能损害或过敏反应。提示rhTPO的使用不受抗感染治疗限制，为CTIT合并严重感染的患者提供了一条相对安全的升板路径。

rhTPO的核心价值在于促生成，而非临时补充。血小板输注能够在短时间内补充外源性血小板，适用于极低血小板或活动性出血时的紧急保护，但其维持时间有限，且反复输注可能带来输注反应、感染风险、血小板输注无效及医疗资源消耗等问题。相比之下，rhTPO通过刺激巨核系祖细胞增殖分化，促进巨核细胞发育和血小板生成，推动患者自身造血功能的恢复⁷，这可减轻淋巴瘤患者接受化疗后血小板下降的程度和缩短血小板减少的持续时间，减少血小板输注次数及输注量，有利于下一步治疗计划的顺利进行。

此外，本案例也提示CTIT管理应重视既往周期治疗信息与个体化风险评估。患者前序化疗后即曾发生CTIT-Ⅳ级（PLT最低3×10⁹/L），本次化疗第7天PLT降至50×10⁹/L，提示其属于CTIT极高风险人群。对于此类患者，不应等到血小板跌至危急值再被动处理，而应在化疗后早期识别下降趋势并及时干预。

总体来看，对于接受高强度化疗且合并高危出血风险及抗凝矛盾的淋巴瘤患者，rhTPO挽救性治疗具有重要临床价值。其核心贡献体现在：在巨核细胞严重受抑的状态下仍能启动内源性血小板生成、为抗凝与出血的矛盾创造安全窗口、不受感染等混杂因素限制，最终逆转极重度骨髓抑制并保障患者安全。临床应强化在CTIT-Ⅳ级合并复杂合并症中早期、足量、足疗程应用rhTPO的治疗理念。

总结

本例为56岁T淋巴母细胞淋巴瘤患者，合并二尖瓣置换术后长期华法林抗凝史及高血压。前序Hyper-CVAD/MA方案化疗后曾发生CTIT-Ⅳ级（PLT最低3×10⁹/L），本期按期行Hyper-CVAD-A方案化疗‌¹。

化疗第7天，PLT降至50×10⁹/L即启动rhTPO干预；第10天PLT降至20×10⁹/L，紧急停用华法林并续贯rhTPO足量治疗。化疗后+1天PLT跌至极限值1×10⁹/L，并出现活动性消化道出血，予持续rhTPO 300 IU/kg每日给药联合血小板输注及抑酸护胃。化疗后+9天PLT回升至28×10⁹/L，及时使用低分子肝素抗凝；化疗后+14天PLT升至71×10⁹/L，患者好转出院。

该病例提示，对于高强度化疗后具有极重度CTIT高风险的淋巴瘤患者，尤其当合并抗凝-出血两难矛盾及感染等混杂因素时，应早期识别下降趋势、果断停用抗凝药并启动足量rhTPO挽救性治疗。坚持足疗程观察窗口，可在巨核细胞严重受抑状态下启动内源性血小板生成，为桥接抗凝赢得安全时机，最终逆转危局并保障治疗连续性。rhTPO在此类复杂临床情境中展现出良好的安全性和独特的促生成价值，值得强化“早启动、足剂量、长疗程”的应用理念。

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☆本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献

1.Ellin F, et al. Acta Oncol. 2014 Jul;53(7):927-34. 

2.Peddada K, et al. Case Rep Ophthalmol Med. 2018 Dec 3;2018:9457549.

3.Gill S, et al. Ann Hematol. 2008 Sep;87(9):727-34. 

4.Jalaber E, et al. J Thromb Thrombolysis. 2025 Jun;58(5):646-656. 

5.杨友卫，等。中国临床案例成果数据库，2022，04(1)：E03493-E03493.

6.Mones JV, Soff G. Cancer Treat Res. 2019;179:139-150.

7.Mei J, et al. Blood Rev. 2025 Mar;70:101257.