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实例证强 | 长程博弈，促板先行——rhTPO二级预防助力12年多次复发NK/T细胞淋巴瘤患者挽救化疗平稳实施

歆语健康发布于 2月前

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导语

复发鼻型NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）是一种侵袭性较强、预后较差的外周T细胞淋巴瘤亚型，常与EBV病毒感染相关，且复发/难治性患者中位生存时间仅约6.5个月，临床治疗极具挑战¹。对于此类患者，挽救性化疗是重要治疗手段，但化疗所致血小板减少症（CIT）常严重限制化疗的足量、按时进行，增加出血风险及医疗负担²。

本文报道1例多次复发、病程长达12年的鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者，在其接受P-GEMOX方案挽救化疗期间，于第二周期后启动重组人血小板生成素（rhTPO）进行CIT二级预防。结果显示，与未预防的第一周期相比，rhTPO二级预防有效缩短了血小板恢复时间，减少了血小板输注次数，且未发生明显不良反应¹。本病例提示，对于CIT高风险淋巴瘤患者，rhTPO二级预防具有促进血小板恢复、降低输注依赖及保障化疗连续性的潜在临床价值，为临床实践提供了有益参考。

病例概况

基本信息

患者男性，52岁。

主诉：确诊难治性弥漫大B细胞淋巴瘤近1个月，返院行化疗。

现病史：

患者于2010年2月因鼻塞就诊，行左侧下鼻甲部分切除术后病理确诊为结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）Ⅰ期A组，经放疗联合EPOCH方案治疗后达完全缓解。2014年11月因右下肢外侧放射性疼痛复查，发现右侧胫骨及跟骨转移灶，并经活检证实为NK/T细胞淋巴瘤复发，分期为Ⅳ期A组。予SMILE/P-GEMOX交替化疗联合局部放疗后再次缓解，之后长期口服沙利度胺维持。2015年11月复查，可疑疾病复发；2016年3月行外周血自体造血干细胞移植，移植后疾病持续缓解。

2016年12月，复查PET-CT提示左股骨内侧髁、鼻咽及口咽等多处代谢增高灶，左股骨病理倾向NK/T细胞淋巴瘤，骨髓见5%淋巴瘤细胞，确诊为二次复发。曾予左侧股骨放疗及PD1单抗治疗半年余，但治疗过程中疾病仍进展，出现鼻塞、流淡血性液体，无发热。2017年1月11 日开始予左侧股骨病灶三维适行调强放疗，1月12日始使用PD1治疗半年余，在治疗过程中患者疾病进展，出现鼻塞、流涕（为淡血性液体），无发热。患者综合评估全身病灶进展情况后入院，准备启动挽救化疗。

体格检查

无贫血貌，皮肤黏膜未见瘀点、瘀斑，鼻腔间断有淡血性液体流出，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未闻及异常，腹软、无压痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无水肿。

关键检查

MRI示双侧鼻咽部黏膜明显增厚，较前进展，并向下累及口咽及部分喉咽；PET-CT示双侧筛窦、上颌窦及鼻道软组织密度影填充，代谢局部增高，以右筛窦及右鼻道为著，SUV最大10.7，鼻咽软组织增厚，SUV最大8.4，考虑淋巴瘤累及。鼻咽部活检病理证实为复发性NK/T细胞淋巴瘤；骨髓细胞学示疑似淋巴瘤细胞占2%，骨髓免疫分型示NK细胞约占淋巴细胞的38%。血常规及EBV检测正常。

临床诊断

复发鼻型NK/T细胞淋巴瘤（Ⅳ期A组）。

治疗经过

挽救化疗阶段：本次挽救化疗阶段共完4 周期P-GEMOX方案（吉西他滨、奥沙利铂、培门冬酶）化疗。

第1周期化疗后：血小板分别降至13×10⁹/L和16×10⁹/L，为重度血小板减少，给予输注单采血小板共计2个治疗量，化疗后13天血小板方恢复。该次严重CIT提示患者后续再次发生重度血小板减少风险极高。

第2周期化疗及rhTPO二级预防：鉴于第1周期已发生Ⅳ度血小板减少，第2周期化疗结束后第2天即给予rhTPO 15000 U皮下注射，连续8天进行CIT二级预防。

治疗结果与转归：采用rhTPO二级预防后，本周期血小板最低值为31×10⁹/L，未再出现Ⅳ度血小板减少，亦无需输注血小板，化疗后10天血小板恢复至安全水平。与未预防的第1周期相比，rhTPO二级预防显著缩短了血小板恢复时间，减少了血小板输注依赖。后续患者经4个疗程P-GEMOX化疗后再次达CR，并于次年5月行同胞全相合异基因反应性T细胞治疗，后虽第三次复发，但经PD1联合西达本胺治疗后再次达CR并维持中。

图1. P-GEMOX后未使用TPO，

血小板恢复时间及血小板输注情况

图2. P-GEMOX后使用TPO，

血小板恢复时间及血小板输注情况

图3. 2次化疗后加用/未加用TPO，PLT恢复时间的比较

治疗心得

本例复发鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者病程长、复发次数多，既往接受过放疗、EPOCH、SMILE/P-GEMOX交替化疗、自体造血干细胞移植及免疫治疗等多种治疗，提示其疾病控制难度大，同时骨髓储备和治疗耐受性也面临较高风险³。对于此类复发难治患者，挽救化疗的关键不仅在于选择有效方案，更在于保障治疗能够按时、足量、足疗程完成。化疗所致血小板减少症（CIT）一旦处理不当，可能导致出血风险增加、化疗延期、剂量下调，甚至影响整体抗肿瘤疗效⁴。从本病例的全程管理可以看出，rhTPO在CIT二级预防中的应用，为血小板支持治疗从被动补救向前置性预防转变提供了具有实践价值的临床参考。

该患者首次接受P-GEMOX方案后即出现明显血小板下降，血小板最低降至13×10⁹/L和16×10⁹/L，并需要输注单采血小板共2个治疗量。这一结果提示患者对该方案存在较高CIT风险，也为后续疗程实施二级预防提供了充分依据。若仍采取单纯观察、待血小板明显下降后再输注血小板的策略，患者可能再次发生深度血小板减少，从而增加出血、输血依赖及治疗延迟风险。根据相关共识，对于上一化疗周期发生严重血小板减少或具有出血高危因素的患者，可在后续周期中给予促血小板生成药物进行二级预防，其目的在于保障化疗按时足量进行，避免治疗减量或延迟⁴。

本例在第二次P-GEMOX化疗结束后第2天开始给予rhTPO 15 000 U皮下注射，共8天。与第一次化疗后相比，第二次化疗后患者血小板最低值为31×10⁹/L，未再输注血小板，血小板恢复时间也由13天缩短至10天。这一前后对照结果较为直观地显示，rhTPO二级预防有助于减轻血小板下降程度、缩短血小板减少持续时间，并减少血小板输注需求。既往临床研究也显示，rhTPO可提高化疗后血小板最低值、缩短血小板恢复时间，并降低血小板减少的严重程度^5,6。

rhTPO的意义并不只是“升高血小板计数”，而是通过促进巨核细胞增殖、分化和成熟，改善化疗后血小板生成不足的核心环节。对于多次复发、既往治疗负荷较重的淋巴瘤患者，骨髓造血功能往往已经受到不同程度影响，后续化疗中再次发生CIT的风险更高。此时，rhTPO的应用能够在血小板下降高峰到来前提供造血支持，使患者更平稳地度过骨髓抑制期。相比单纯依赖血小板输注，rhTPO更符合连续化疗管理中“提前干预、减少波动、降低输注依赖”的理念。

此外，血小板输注虽然起效较快，是严重血小板减少或活动性出血时的重要支持措施，但并非长期管理CIT的理想方案。反复输注可能面临血源紧张、输注反应、无效输注及感染风险等问题。本例在使用rhTPO后减少了血制品使用，也降低了由输注带来的潜在风险和医疗负担。更重要的是，患者最终完成4个疗程P-GEMOX方案并再次达到CR，提示有效的CIT二级预防对于保障挽救化疗顺利实施具有实际意义。

总体而言，对于既往疗程已发生明显CIT、后续仍需继续化疗的复发难治淋巴瘤患者，应尽早识别CIT高危状态，并将rhTPO二级预防纳入整体治疗计划。rhTPO可通过促进血小板生成，减轻血小板下降程度，缩短恢复时间，减少血小板输注，并帮助患者维持化疗强度和治疗连续性。本例虽为单例观察，仍需更多研究进一步验证，但其清晰展示了rhTPO在淋巴瘤化疗后CIT二级预防中的应用价值，也为临床开展个体化血小板管理提供了有益参考。

总结

本例的价值不在于单纯展示一次血小板恢复过程，而在于提示复发难治淋巴瘤治疗中支持治疗前置化的重要性。对于既往治疗负荷重、仍需继续接受挽救化疗的患者，CIT往往不仅是实验室指标异常，更可能成为影响治疗节奏、治疗强度和整体获益的关键限制因素。rhTPO的应用为此类患者提供了一种更主动的管理思路，即在明确既往血小板减少风险后，通过二级预防降低后续疗程的不确定性。该病例也提示，血液系统肿瘤治疗不能只关注肿瘤缓解本身，还应将骨髓抑制管理、输血需求控制和治疗连续性保障纳入整体决策。虽然单例资料无法直接推导普遍结论，但其临床过程具有较强提示意义：在CIT高风险患者中，合理识别风险、把握干预时机并规范使用rhTPO，可能有助于提升挽救治疗的可实施性与安全性，为个体化支持治疗提供实践参考。