病例概况

基本信息

患者男性，63岁。

主诉：确诊难治性弥漫大B细胞淋巴瘤近1个月，返院行化疗。

现病史：

患者于2017年10月因“尿黄、间断上腹痛1个月”就诊，腹部CT提示胰头及十二指肠区域占位可能。2017年11月13日行剖腹探查及相关手术，术后病理提示弥漫大B细胞淋巴瘤。进一步完善PET-CT及骨髓活检后，明确诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤ⅣB期，IPI评分5分。

患者先后接受R-CVP及R-CDOP方案治疗，早期疗效评价为PR；但后续出现腹部皮下新发包块，穿刺提示非霍奇金淋巴瘤浸润，复查后疗效评价为PD，考虑为难治性DLBCL。

2018年3月1日，患者改行ICE方案二线化疗。第1周期ICE治疗后第7天出现Ⅳ度白细胞下降及Ⅳ度血小板下降，PLT最低降至23×10⁹/L，并持续约7天。经升白细胞治疗、rhTPO促板治疗及多次血小板输注后好转。现返院拟行第2周期ICE方案化疗，并计划根据既往严重CTIT风险进行血小板管理。

体格检查

患者PS评分1分，贫血貌，生命体征平稳。浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音清。腹稍膨隆，右上腹可见T管引流管，周围无红肿；全腹无明显压痛及反跳痛，双下肢无明显水肿。

关键检查

既往PET-CT提示多处淋巴结及结外器官高代谢病灶，考虑恶性淋巴瘤广泛受累。骨髓活检等检查支持DLBCL ⅣB期诊断。第1周期ICE后血小板最低降至23×10⁹/L，提示患者为化疗所致血小板减少高风险人群。

临床诊断

难治性弥漫大B细胞淋巴瘤，rⅣB期。

中度贫血。

化疗后骨髓抑制。

药物性粒细胞减少。

药物性血小板减少。

低蛋白血症。

治疗经过

一线及既往治疗阶段：患者初诊后接受R-CVP及R-CDOP方案治疗，早期疗效评价为PR，但后续出现皮下新发包块并经检查证实疾病进展，考虑为难治性DLBCL，治疗目标转入二线方案控制疾病进展。

第1周期ICE方案后：患者于2018年3月1日改行ICE方案二线化疗。该周期化疗后第7天出现Ⅳ度白细胞下降及Ⅳ度血小板下降，PLT最低降至23×10⁹/L，并持续7天。期间给予升白细胞治疗、rhTPO升血小板及多次血小板输注后，PLT才恢复至50×10⁹/L。该次严重CTIT不仅提示患者后续再次发生重度低板风险较高，也影响了下一周期化疗按期进行。

2周期ICE方案及rhTPO二级预防阶段：患者入院后完善相关检查，未见明显化疗禁忌，于2018年3月30日开始第2周期ICE方案化疗。鉴于上一周期ICE治疗后已发生Ⅳ度血小板减少，本周期未继续采用“低板后再补救”的策略，而是在化疗结束第1天，即2018年4月3日开始给予rhTPO预防性升血小板治疗，共给药9天。

治疗结果与转归：第2周期采用rhTPO二级预防后，患者PLT最低值为50×10⁹/L，未再出现Ⅳ度血小板减少，也无明显出血倾向。化疗结束第11天，PLT恢复至110×10⁹/L。与上一周期相比，rhTPO二级预防帮助患者降低了血小板下降深度，缩短了低板风险窗口，并为后续治疗按期进行创造条件。

治疗心得

本例患者为63岁难治性DLBCL患者，既往接受R-CVP、R-CDOP等方案后疗效不佳，后续改行ICE方案二线治疗。对于复发/难治性DLBCL而言，二线方案治疗强度和治疗节奏直接关系到疾病控制机会。然而，ICE方案骨髓抑制较为明显，尤其是血小板减少风险较高。一旦发生严重CTIT，不仅可增加出血风险，还可能导致输板需求增加、住院时间延长、化疗延迟甚至剂量调整，从而影响整体治疗强度。²·⁴

本例最突出的管理难点在于，第1周期ICE后患者已发生明确Ⅳ度血小板减少，PLT最低降至23×10⁹/L，并持续7天。该阶段患者需接受rhTPO补救治疗及多次血小板输注后，PLT才逐步恢复至50×10⁹/L，并已对下一周期化疗按期进行造成影响。这提示患者属于典型CTIT高风险人群，若第2周期仍等待血小板再次降至危急水平后再被动处理，可能再次面临长时间严重低板、输板依赖及治疗延迟。¹

因此，本例第2周期治疗中最关键的经验是rhTPO二级预防的前移应用。临床在第2周期ICE方案结束后第1天即启动rhTPO预防性升板治疗，共使用9天，体现了从“低板后补救”向“高风险患者提前干预”的管理转变。其治疗目标并非盲目追求血小板升至正常高值，而是尽量避免患者再次进入Ⅳ度低板区间，缩短血小板危险窗口，降低出血和输注相关风险，并保障后续抗肿瘤治疗按计划推进。

从治疗结果看，rhTPO二级预防的价值较为明确。与第1周期PLT最低23×10⁹/L、Ⅳ度低板持续7天相比，第2周期预防性应用rhTPO后，患者PLT最低维持在50×1⁹/L，未再出现Ⅳ度血小板减少，也无明显出血倾向；化疗结束第11天PLT恢复至110×10⁹/L。该结果说明，对于上一周期已经发生严重CTIT的患者，rhTPO前移应用有助于减轻血小板下降深度，提高血小板恢复稳定性，避免再次进入危急低板状态。

rhTPO的核心价值在于其“促生成”机制。血小板输注能够在短时间内补充外源性血小板，适用于极低血小板或活动性出血时的短期保护，但其维持时间有限，且反复输注可能带来输注反应、感染风险、血小板输注无效及医疗资源消耗等问题。相比之下，rhTPO可通过与造血干细胞、巨核细胞及其祖细胞表面的受体结合，刺激巨核系祖细胞增殖分化，促进巨核细胞发育和血小板生成，从而推动患者自身血小板恢复。²

对于本例这类既往已出现Ⅳ度CTIT的患者，rhTPO的意义不只是“升血小板”，更在于为后续化疗提供安全保障。第2周期采用rhTPO二级预防后，患者未再发生Ⅳ度低板，血小板恢复时间较前改善，有助于减少血小板输注、降低出血风险、缩短住院时间及降低治疗负担。对于难治性DLBCL患者而言，这种支持治疗价值可进一步转化为化疗连续性的保障，使患者更有机会完成足量、足疗程治疗。²·⁴

本例也提示，CTIT管理应重视“上一周期信息”。对于所有接受化疗的患者，并非均需预防性促板；但若患者既往周期已出现Ⅲ/Ⅳ度血小板减少、低板持续时间较长、需要血小板输注，或因低板影响下一周期治疗进程，就应被识别为高风险人群。此类患者在下一周期化疗结束后早期启动rhTPO二级预防，比等待血小板降至危险水平后再处理更具主动性和可控性。

总体来看，本例提示，对于难治性DLBCL患者ICE方案相关CTIT，特别是上一周期已发生Ⅳ度血小板减少并影响治疗节奏者，rhTPO二级预防具有明确临床意义。其核心价值体现在：促进自身血小板生成、降低Ⅳ度血小板减少再发生风险、减少血小板输注需求、降低出血风险、缩短恢复时间，并保障后续化疗按期开展。临床应基于血小板动态变化、上一周期低板程度和治疗延迟情况，尽早识别适合二级预防的患者，将rhTPO纳入CTIT全程管理策略，实现从“被动补救”向“主动护航”的转变。

总结

本例为63岁难治性DLBCL患者，既往多线治疗后疾病进展，改行ICE方案二线化疗。第1周期ICE后患者出现Ⅳ度血小板减少，PLT最低23×10⁹/L，持续7天，需rhTPO补救治疗及多次血小板输注后才恢复至50×10⁹/L，并影响下一周期化疗按期进行。¹

第2周期ICE治疗中，临床根据上一周期严重CTIT史，于化疗结束第1天即启动rhTPO预防性升血小板治疗，共给药9天。最终患者PLT最低维持在50×10⁹/L，未再出现Ⅳ度血小板减少，无明显出血倾向，化疗结束第11天PLT恢复至110×10⁹/L。该结果提示，rhTPO二级预防有助于减轻化疗后血小板下降程度，缩短低板危险窗口，并减少输注和出血相关风险。¹·²

总体而言，对于复发/难治性DLBCL接受ICE等骨髓抑制较强方案治疗的患者，若上一周期已发生严重CTIT，应及时评估二级预防需求。rhTPO可作为促血小板生成治疗的重要选择，帮助实现“促板前移、减输降险、护航化疗”的综合管理目标。²·³·⁴

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☆本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献

1.朱芳,等，中国临床案例成果数据库,2022,04(01)：E03599-E03599.

2.肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识（2018版）

3.Vadhan-Raj S. Semin Hematol. 2009 Jan;46(1 Suppl 2):S26-32.

4.Moskowitz CH, et al. Ann Oncol. 2007 Nov;18(11):1842-50.