新辅助降阶：吡咯替尼联合方案

非劣效于TCHP，开启无铂新选择

对于II–III期可手术的HER2阳性乳腺癌，新辅助治疗已成为标准模式，其目标不仅是缩小肿瘤以提高保乳率，更重要的是通过病理完全缓解（pCR）评估系统治疗敏感性，并作为预后的强预测因子。目前，多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（TCHP）是国际指南推荐的标准方案，但该方案血液学毒性高、输注频率密集，部分患者难以耐受。因此，探索疗效相当但毒性更可控的替代方案具有重要临床价值。

在2026 ASCO大会上公布的HELEN HER-013 III期随机临床试验为此提供了有力证据。该研究在中国15家中心开展，纳入未经治疗的II–III期HER2阳性乳腺癌女性患者，按1:1比例随机分配至两组：实验组接受纳米粒白蛋白结合型紫杉醇（nab-paclitaxel）、曲妥珠单抗联合口服酪氨酸激酶抑制剂吡咯替尼（nab-PHPy），对照组接受标准TCHP方案。主要终点为mITT人群中ypT0/Tis ypN0定义的pCR率，预设非劣效界值为-5.5%。结果显示，nab-PHPy方案在pCR率上达到非劣效标准，且展现出不同的毒性谱，支持其作为替代新辅助策略的潜力。值得注意的是，该方案摒弃了卡铂，采用每周一次nab-paclitaxel皮下注射形式，配合国产原研TKI吡咯替尼，不仅降低了骨髓抑制风险，也提升了用药便捷性，体现了中国特色的精准治疗思路。

辅助治疗降阶：卡培他滨+曲妥珠单抗

用于IA期患者，5年iDFS高达97.9%

如果说新辅助阶段的降阶聚焦于“高效低毒”的方案替换，那么辅助阶段的降阶则更强调“精准筛选”与“去化疗化”。特别是对于肿瘤直径≤2cm、淋巴结阴性的IA期HER2阳性乳腺癌患者，是否必须接受静脉化疗？APT试验曾证实每周紫杉醇+曲妥珠单抗的可行性，但仍存在脱发、神经病变等问题。IRIS-A研究正是在此背景下设计的一项前瞻性、单臂II期临床试验，旨在评估完全口服方案在该人群中的安全性和有效性。

研究纳入187例经确诊的IA期HER2阳性乳腺癌患者，入组标准为T1N0且激素受体表达水平分层界定的微小病灶。所有患者接受口服卡培他滨（1000 mg/m² bid，连用14天休7天）联合每3周一次曲妥珠单抗（首剂8 mg/kg，后续6 mg/kg），共6周期，之后继续完成共1年的曲妥珠单抗治疗。主要终点为无浸润性疾病生存期（iDFS）。中位随访62个月的结果显示，5年iDFS率达到97.9%（95% CI: 94.4–99.2）。在观察到的4例复发事件中，2例为对侧原发性乳腺癌（HER2阴性），仅2例为疾病特异性事件（同侧腋窝+同侧乳腺各1例），无治疗相关死亡报告。安全性方面，仅2.7%的患者出现≥3级不良事件，未影响治疗连续性；最常见的不良反应为手足综合征（46.5%），其中3级发生率为1.1%。上述结果表明，该口服联合方案不仅疗效优异，且耐受性良好，有望成为低危患者的优选辅助策略。

从“一刀切”到“分层治”：

降阶治疗背后的科学逻辑与未来图景

这两项研究共同揭示了一个趋势：HER2阳性早期乳腺癌的治疗正从“统一强化”走向“精细分层”。HELEN HER-013试验针对的是中高危群体，通过引入高效靶向药物吡咯替尼来补偿化疗强度下降可能带来的疗效损失，从而实现“去铂不降效”；而IRIS-A研究则面向真正意义上的低危人群，利用肿瘤自身生物学行为温和的特点，彻底摆脱静脉化疗，转向口服为主的家庭化管理模式。这种“风险适应型”（risk-adapted）治疗策略的背后，是对HER2通路信号传导机制、药物穿透血乳屏障能力以及微小残留病灶检测技术的深入理解。

更重要的是，这类研究推动了中国原创药物和本土化诊疗路径的国际化认可。吡咯替尼作为我国自主研发的不可逆泛HER抑制剂，在晚期二线治疗中已确立地位，此次拓展至新辅助领域并获得非劣效结果，标志着国产创新药向围术期迈进的关键一步。同样，IRIS系列研究由复旦大学附属肿瘤医院团队主导，采用全口服方案降低医疗资源依赖，契合我国基层医疗现状，具备广泛推广潜力。该方案已被认为是“可在小体积HER2+肿瘤患者中替代现有方案、且毒性更少的选择”，并已有III期确证性研究正在推进中。

拓展阅读：

近年来，HER2阳性乳腺癌的降阶治疗探索呈多元化发展。除上述方案外，多项国际研究也在尝试不同路径。例如，WSG-ADAPT-HER2 研究评估了奈拉替尼联合激素治疗在HR+/HER2+早期患者中的去化疗可能性，结果显示临床完全缓解率（cCR）可达86.5%。另一项NeoPHOEBE研究则探索了帕妥珠单抗联合紫杉醇与吡咯替尼的双靶组合在新辅助中的应用，初步pCR率达55.6%。此外，基于ctDNA的微小残留病灶（MRD）监测正逐步用于识别真正需要强化或可安全降阶的人群，如DESTINY-Breast05研究即计划将MRD状态作为干预依据。未来，“生物标志物驱动+动态监测+个体化决策”将成为降阶治疗的核心框架。

观点评述

2026 ASCO公布的这两项研究，标志着HER2阳性早期乳腺癌治疗进入“精细化管理新时代”。无论是通过新型TKI实现新辅助阶段的化疗减量，还是在极早期患者中成功推行全口服辅助方案，都体现了“以患者为中心”的治疗哲学转变——从追求极致疗效转向平衡疗效与生活质量。尤其值得肯定的是，这些研究由中国学者主导或深度参与，反映了我国在乳腺癌临床研究领域的快速崛起。

当然，仍有一些问题待解。例如，HELEN HER-013虽证明pCR非劣效，但长期生存数据尚未成熟；IRIS-A作为单臂研究缺乏直接对照，需等待正在进行的III期试验结果予以验证。此外，不同地区医保政策、药物可及性差异也可能影响方案推广。但从趋势看，基于分子分型、肿瘤负荷与宿主因素的个体化降阶路径已是大势所趋。未来，随着更多生物标志物（如PIK3CA突变、免疫微环境特征）和液体活检技术的应用，我们将能更精准地识别“可以少治”和“必须强攻”的人群，真正实现“一人一策的智慧医疗愿景”。

参考文献

1.ASCO 2026 Abstract 509

2.ASCO 2026 Abstract 508