指南共识认可

TPO-RAs已成为二线治疗首选

长期以来，糖皮质激素联合或不联合IVIG构成ITP的一线标准治疗，旨在快速提升血小板计数、控制出血风险。但其局限性日益凸显：短期疗效虽佳，长期缓解率低，且伴随显著毒性。国际共识指出，应尽量缩短激素使用时间，原则上不超过6周，以减少远期并发症。对于激素无效或依赖者，传统选择包括脾切除、利妥昔单抗等，但这些疗法或创伤大、或起效慢、或缺乏持久性。

在此背景下，TPO-RAs因其独特作用机制脱颖而出。它们通过激活巨核细胞表面的TPO受体，刺激血小板生成，弥补了传统疗法仅针对破坏环节的短板。基于强有力的循证证据，2019年美国血液学会（ASH）及国际共识报告明确推荐TPO-RAs作为二线治疗的优先选择，优于其他免疫抑制类药物。这类药物在切脾与未切脾患者中均显示出高达60%-80%的反应率，且可持续维持疗效达6–8年，极大改善了慢性ITP患者的生存质量。目前，TPO-RAs已被广泛接受为二线治疗的核心支柱。

联合策略兴起：

TPO-RA+激素或成新诊断患者的优化路径

尽管TPO-RAs在二线治疗中表现卓越，学界正积极探索其前移至一线的可能性。目前虽尚无充分RCT支持单独TPO-RAs替代激素作为初始单药治疗，但“联合策略”已获关注。中国《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2025年版）》提出，对于新诊断患者，在糖皮质激素基础上可联合TPO-RAs、利妥昔单抗等多种药物，以增强疗效、缩短激素暴露时间并延长缓解期。

一项欧洲专家共识调查显示，62.5%的专家认为TPO-RA联合地塞米松可能提高早期缓解率，并降低进展为慢性ITP的风险。日本指南亦建议，鉴于长期激素治疗的风险，应考虑尽早过渡至TPO-RA治疗。这种“双管齐下”的模式既保留了激素快速起效的优势，又借助TPO-RAs促进血小板生成，实现更快、更深、更持久的血液学反应，同时为后续减停激素创造条件，体现了向“最小化激素暴露”目标迈进的趋势。

新药迭出与个体化管理：

ITP治疗迈向精准调控时代

值得注意的是，TPO-RAs并非终点。尽管其总体安全耐受，但仍存在血栓风险升高、网状纤维化等潜在问题。研究显示，TPO-RA治疗一年后动静脉血栓事件发生率可达未治疗者的2–3倍，且近半数发生在血小板计数未恢复正常时，提示需重视个体化风险评估。此外，仍有约20%-30%的患者对TPO-RAs无反应或无法耐受，亟需新的治疗选择。

令人鼓舞的是，一批靶向免疫通路的新药正在临床试验中崭露头角。Bruton酪氨酸激酶（BTK）抑制剂利扎鲁替尼已在Ⅲ期研究中显示出对慢性ITP患者的疗效，有望成为首个直接干预B细胞活化的“疾病修正型”疗法之一。同期在研的还有FcRn拮抗剂efgartigimod、补体抑制剂sutimlimab等，预示未来ITP治疗将更加多元化、精准化。

同时，联合治疗与序贯切换策略也受到重视。研究表明，TPO-RA之间可相互转换，即使对一种药物失效，换用另一种仍可能获得反应；TPO-RA还可与fostamatinib等新型Syk抑制剂联用，协同增效。这为难治性患者提供了更多临床应对空间。此外，脾切除虽已延后使用，但在特定年轻、无合并症患者中仍是潜在治愈手段，不应被完全边缘化。

拓展阅读：

TPO-RAs的崛起不仅是药物迭代，更是对ITP病理生理认知升级的结果。过去认为ITP仅为“破坏过多”，而今已明确认识到“生成不足”同样关键。rhTPO、艾曲泊帕、罗普司亭、海曲泊帕等药物的临床疗效提示，恢复血小板生成能力可能是改善ITP的重要路径之一。未来方向或将聚焦于生物标志物指导下的精准用药：例如通过检测TPO水平、自身抗体谱或基因特征，预测哪些患者更适合早期启用TPO-RAs或新型靶向药。此外，如何平衡升板速度与血栓风险、制定个体化目标血小板阈值，也成为临床决策的重要考量。随着真实世界数据积累和技术进步，动态监测与智能调药系统或将成为管理慢性ITP的新工具。

观点评述

综合现有证据可见，ITP治疗确实在经历一场静默却深刻的变革。“后激素时代”并非指完全弃用激素，而是强调不再将其作为唯一支柱，转而构建以患者为中心、兼顾疗效与安全性的多维治疗体系。TPO-RAs凭借其高效、可控、非免疫抑制的特点，已在二线治疗中占据主导，并逐步向一线联合方案渗透。新型靶向药物的研发，则进一步打破了“仅靠升板”的局限，开启了干预免疫根源的新篇章。

然而，挑战犹存：TPO-RA价格昂贵、需长期用药、停药后复发率高；真实世界中的肝毒性、白内障等远期安全性仍需持续关注；儿童ITP自发缓解率高，治疗策略不可简单照搬成人模式。可以预见，未来的ITP管理将更加精细化、动态化和个体化。医生的角色也将从“经验驱动”转向“证据-机制-患者偏好”三位一体的决策者。这场从“激素中心”到“多元共治”的转型，标志着ITP真正进入了现代血液病学的新纪元。

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