再生障碍性贫血（AA）与淋巴浆细胞淋巴瘤 / 华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）共病极为罕见，临床既面临淋巴瘤骨髓浸润与 AA 的鉴别难题，又无统一的治疗优先级指南。传统认知中，淋巴瘤相关的血液系统异常常优先处理原发病，但化疗的骨髓抑制风险对 AA 患者而言可能是致命打击。
2026年3月，日本学者最新发表的 1 例 79 岁女性重型 AA 合并 LPL/WM 的病例报告，打破了这一诊疗惯性，通过先治 AA、后治 LPL/WM的序贯策略，实现了患者造血功能恢复、淋巴瘤完全缓解且输血独立。本文结合这篇权威 SCI 病例报告，解析该罕见共病的诊断要点与治疗逻辑，为临床同类病例的诊疗提供可参考的循证依据。AA 为排除性诊断，而 LPL/WM 的骨髓浸润可模仿 AA 表现为全血细胞减少，二者共病时极易因确诊淋巴瘤而漏诊 AA。该 79 岁患者以进行性呼吸困难就诊，首诊实验室检查提示重度全血细胞减少，IgM 显著升高至 729mg/dL（参考值 46-260mg/dL），血清检出 IgM 型 M 蛋白 。骨髓穿刺显示增生低下，约 10% 淋巴样细胞核分布异常，基因检测发现 MYD88 p.V204F 突变（VAF:11.1%），结合脱髓鞘性多发性神经病等表现，初步确诊 LPL/WM 。
但临床团队发现，LPL/WM 无法完全解释患者的全血细胞减少，进一步检测发现粒细胞中 2.55%、红细胞中 0.140% 存在 PNH 克隆，胸腰椎 MRI 显示骨髓脂肪化伴残留造血，且无药物、自身免疫病等继发性 AA 诱因，最终确诊重型 AA 合并 LPL/WM 。这提示临床，确诊淋巴瘤后若血细胞异常无法被原发病完全解释，需通过 PNH 克隆检测、骨髓影像学、诱因排查等多维度检查，排除合并 AA 的可能。临床对于淋巴瘤与 AA 共病的治疗优先级无统一标准，传统方案多优先处理淋巴瘤，但化疗的骨髓抑制风险会加重 AA 患者的血小板减少和贫血，增加致命性出血风险。该病例中，患者依赖每 2 周血小板输注、每周红细胞输注，临床团队评估后选择优先治疗危及生命的 AA，给予环孢素（3mg/kg，谷浓度维持 200ng/mL）联合艾曲泊帕（滴定至 100mg）的免疫抑制 + 促造血方案。治疗 3 个月后，患者血小板计数升至 30-40×109/L，血红蛋白升至 100g/L，骨髓有核细胞计数从 10×109/L 恢复至 162×10⁹/L，巨核细胞数从 6×106/L 恢复至 38×106/L，造血功能显著改善，输血频率大幅降低。这一结果证实，对于 LPL/WM 这类惰性淋巴瘤，其疾病进展缓慢，而 AA 的重度造血衰竭为急危重症，优先控制 AA 能快速改善患者的生命体征，为后续淋巴瘤治疗创造安全的身体条件。AA 患者造血功能恢复后，淋巴瘤治疗需选择骨髓抑制风险最低的方案，避免再次损伤造血功能。该病例在 AA 病情稳定后，采用利妥昔单抗单药治疗 LPL/WM，同时持续环孢素和艾曲泊帕的 AA 维持治疗。治疗后，患者骨髓中异常淋巴细胞完全消失，MYD88 p.V204F 突变经 NGS 检测转阴，肢体麻木的周围神经病变症状、眼底微出血表现均明显改善。更重要的是，治疗后患者血常规维持在 WBC 2.91×109/L、Hb 91g/L、PLT 41×109/L，未出现血小板减少复发，最终实现完全输血独立。利妥昔单抗作为抗CD20 单克隆抗体，对造血干细胞的损伤极小，单药治疗惰性 B 细胞淋巴瘤疗效明确，成为 AA 合并 LPL/WM 患者后续治疗的理想选择，既有效控制淋巴瘤，又能保护来之不易的造血功能恢复成果。图3. 临床事件时间表及白细胞、血红蛋白和血小板计数的趋势拓展阅读
本次分享的病例中，MYD88 p.V204F 突变成为 LPL/WM 确诊的关键分子标志物，这一突变虽非 LPL/WM 的经典突变，却为该疾病的分子诊断提供了新的参考维度。经典研究显示，90%-95%的 LPL/WM 患者存在 MYD88 p.L265P 突变，该突变通过激活 NF-κB 通路促进肿瘤细胞存活，是 LPL/WM 最具特征性的分子标志物。而 MYD88 p.V204F 突变作为 MYD88 基因的少见突变，此前已有研究证实其同样存在于 LPL/WM 患者中，与疾病的发生发展密切相关。此外，该病例中 AA 的诊断未发现 PIGA、BCOR、DNMT3A 等经典 AA 相关突变，提示罕见共病的分子特征可能与单一疾病存在差异。这篇病例报告，为重型 AA 合并 LPL/WM 这类疑难共病的诊疗提供了宝贵的循证依据，其核心诊疗逻辑的转变对临床具有重要的借鉴意义。该病例证实，对于惰性淋巴瘤与 AA 共病的患者，无需拘泥于 “先治肿瘤” 的传统惯性，而是应根据疾病的急危程度制定治疗优先级，优先控制危及生命的 AA，能有效降低临床风险，为后续治疗奠定基础。同时，该病例也明确了这类患者的诊疗关键：诊断阶段需做好鉴别，避免因确诊淋巴瘤而漏诊 AA；治疗阶段需选择骨髓抑制风险低的方案，保护造血功能。
未来，临床需加强对血液系统罕见共病的病例积累和多中心研究，结合分子诊断技术，制定更具针对性的诊疗指南。同时，对于免疫抑制治疗在共病患者中的应用，也需开展更多研究，明确其对肿瘤的影响，探索更安全的联合治疗方案，最终实现这类患者的个体化精准诊疗。参考文献：
1.Okuda T, et al. Intern Med. 2026 Mar 10. 
