骨肉瘤的综合治疗通常采用术前新辅助化疗、外科手术及术后辅助化疗的多疗程模式1，虽能有效改善患者预后，但多程高强度化疗也会增加患者发生抗肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT）的风险；而CTIT不仅会增加患者出血风险，还可能严重影响抗肿瘤治疗疗效与患者预后2。本文围绕一例55岁男性骨肉瘤患者在多程综合治疗后出现IV度骨髓抑制合并II度消化道反应的诊疗过程展开，重点阐述其初始口服血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）升血小板治疗无效且出现严重不耐受，经及时停药、对症支持后换用重组人血小板生成素（rhTPO），最终实现血小板成功恢复的完整经过，为骨肉瘤等恶性肿瘤CTIT的个体化诊疗提供了宝贵的实践参考与借鉴。
病例概况
基本信息
患者男性，55岁
主诉：确诊骨肉瘤10月，行多程治疗后
现病史：
2022年6月MRI检查提示左股骨下段恶性肿瘤MRI表现。行ECT示：左股骨、右侧髂骨恶性病变。分别于行两侧病变活检术，病理均提示为骨肉瘤。2022年7月就诊于外院，排除禁忌行全麻下左股骨中远段肿瘤广泛切除术、人工假体置换、同种异体骨板移植、内固定术。术后病理示：（左股骨）骨肉瘤，切面积12×7cm，局部浸透骨皮质并侵及周围骨骼肌组织，股组织断端未查见肿瘤。ECOG 评分0分。
既往史：
既往体健。
临床诊断
1.骨肉瘤
2.化疗后骨髓抑制IV度
2022-08-09行术前全身化疗1周期，具体用药方案：顺铂 170mg d1、多柔比星脂质体 60mg d4、异环磷酰胺 3g d22-26；
2022-09-21全麻下行右髂骨骨肉瘤广泛切除＋肌肉止点重建术，术后疗效评价为SD（疾病稳定）；
术后行辅助化疗2周期，具体用药方案：顺铂 170mg d1、多柔比星脂质体 60mg d4、异环磷酰胺 3g d22-26（第二周期化疗应用顺铂 170mg d1+多柔比星脂质体 60mg d4）；出院后第10天门诊查血小板（PLT）23×109/L，确诊为骨髓抑制IV度伴消化道反应II度；予以口服TPO-RA提升血小板；口服3天后出现腹泻，约7-8次/日，水样便，无粘液级脓性便；复查血常规：白细胞4.19×109/L，中性粒细胞2.12×109/L，PLT 21×109/L；大便常规示：潜血阳性；遂停用口服TPO-RA，给予蒙脱石散和洛哌丁胺（易蒙停）等止泻药物治疗，同时给予口服益生菌、补液、静脉营养支持等对症治疗；此后腹泻症状逐渐减轻并于3天后完全缓解；
2023-02-14排除禁忌给予rhTPO 15000U IH qd升血小板治疗，治疗第5天血小板计数开始回升，患者血小板呈稳步上升趋势后出院；出院后定期监测，血小板计数逐渐恢复至正常范围。
治疗心得
本例为55岁男性患者，确诊为骨肉瘤，经过多程治疗后，于术后第二周期辅助化疗后出现IV度骨髓抑制（PLT 23×109/L），符合CTIT的临床诊断，同时伴II度消化道反应。
结合患者个人意愿，初始选择口服TPO-RA进行升血小板治疗。但患者口服TPO-RA 3天后，血小板计数未能得到预期提升（PLT降至21×109/L），并且出现严重腹泻（7-8次/日，水样便）。排除患者因化疗后白细胞下降所导致的腹泻，不能除外为口服TPO-RA的不良反应，于是嘱患者停用该药，并立即给予蒙脱石散、洛哌丁胺止泻，同时联合口服益生菌调节肠道菌群、补液及静脉营养支持等对症处理，3天后患者腹泻症状完全缓解，肠道功能逐步恢复。
鉴于患者口服TPO-RA疗效不佳且耐受性较差，同时结合中国临床肿瘤学会（CSCO）指南中对血小板计数在10×109/L＜PLT＜75×109/L的CTIT患者优先使用rhTPO的I级推荐意见，遂调整治疗方案，给予rhTPO 15000 U 皮下注射 qd 升血小板治疗。治疗第5天，患者血小板计数开始回升，后续持续监测显示血小板逐渐恢复至正常范围。
综合治疗过程可见，在CTIT的治疗过程中需要兼顾疗效与患者耐受性，不仅要关注血小板计数的提升，更应重视药物不良反应的监测与及时处理，避免不良反应进一步加重患者身体负担并影响整体治疗进程；对于出现严重药物不良反应且疗效不佳的患者，及时调整治疗方案是保障治疗安全性和有效性的关键。与此同时，CTIT治疗还应遵循个体化用药原则。口服TPO-RA虽使用便捷，但并非适用于所有患者，部分患者可能出现疗效不佳或胃肠道不耐受等情况，临床需结合患者具体表现及时评估药物反应，并根据指南推荐和患者耐受性情况尽早优化治疗方案，避免延误治疗。根据相关诊疗指南，rhTPO被推荐为CTIT的一线首选药物，在临床决策中应予优先考虑。尤其当患者伴有明显消化道反应时，药物选择更需谨慎，因为胃肠道不良反应不仅可能降低患者依从性，还可能限制口服药物的持续使用，进而影响治疗效果，而rhTPO的应用能有效避免口服药物对胃肠道的负面影响，从而更好地保障整体治疗效果。
本病例聚焦骨肉瘤综合治疗后CTIT的个体化诊疗策略，完整记录了从化疗后血小板严重下降、口服升板药物不耐受及疗效不佳，到及时更换治疗方案并成功治疗IV度骨髓抑制的全过程，充分体现了抗肿瘤治疗中“抗肿瘤与支持治疗协同”、“药物疗效与患者耐受性平衡”的重要原则，具有较高的临床参考价值。
患者为55岁男性，于2022年6月确诊骨肉瘤后，接受了多程治疗，并于2022年9月至术后，共接受1周期术前化疗及2周期术后辅助化疗（方案以顺铂、多柔比星脂质体、异环磷酰胺为基础）。治疗的关键转折点出现在第二周期辅助化疗后：患者出院后第10天出现IV度骨髓抑制，血小板降至23×109/L，同时合并II度消化道反应。对此，临床初始选择了口服TPO-RA进行升板治疗。然而，口服药物3天后，患者血小板计数未见有效提升，反而出现了严重的腹泻不良反应。临床医师判断为口服TPO-RA不耐受且疗效不佳，立即停药并给予蒙脱石散、洛哌丁胺止泻，联合益生菌调节肠道菌群，同时辅以补液及静脉营养支持。3天后，患者腹泻症状完全缓解。临床医师重新评估治疗方案后，于2023年2月14日换用rhTPO 15000U每日一次皮下注射。治疗第5天，血小板计数开始稳步回升，患者顺利出院，后续监测血小板恢复至正常范围。
本病例突出的亮点在于临床医生对患者治疗反应的及时监测和治疗方案的有效调整。当口服TPO-RA治疗3天后出现严重胃肠道不良反应，且复查血常规显示血小板计数未获有效提升时，嘱及时停药；同时针对口服TPO-RA相关的严重腹泻，采用“止泻药物+肠道菌群调节+静脉营养支持”的综合对症方案，3天内完全缓解肠道症状，既保障了支持治疗效果，又为后续调整升板方案创造了有利条件，为CTIT合并消化道不良反应的管理提供了可复制的操作流程。
此外，本病例还生动地展示了两种升板药物在不同情境下的临床选择逻辑，清晰比较了口服TPO-RA与rhTPO在CTIT治疗中的适用场景，指出“口服TPO-RA便捷性与胃肠道耐受性的平衡”“rhTPO在合并消化道反应患者中的优势”，为临床中“如何选择初始升血小板药物”提供了有效参考。口服TPO-RA虽临床应用较为便捷，但对患者的胃肠道功能要求较高。本例患者存在化疗后的II度消化道反应，口服给药可能加重肠道刺激。而换用的rhTPO采用皮下注射方式，避免了胃肠道的首过效应与药物刺激，凸显了在合并消化道不良反应的CTIT患者中，注射制剂相较于口服制剂的临床应用优势。与此同时，该例患者的诊疗实践还提示：对于口服TPO-RA无效或不耐受的CTIT患者，换用rhTPO皮下注射是一种起效迅速、安全可靠的治疗选择。
目前骨肉瘤的治疗通常采用术前化疗-外科手术-术后化疗的综合治疗模式，这一模式虽能有效提高肿瘤切除率、降低复发风险，但多疗程高强度化疗也会增加CTIT的发生风险。因此，CTIT的预防与治疗需贯穿整个化疗周期，根据患者治疗反应动态调整方案，才能最大程度降低不良反应风险，改善患者预后。
本病例患者为55岁男性，确诊骨肉瘤后，经术前化疗、外科手术等多疗程治疗，于术后第二周期辅助化疗后出现严重血小板减少，明确诊断为IV度骨髓抑制、II度消化道反应。深入分析该患者发生CTIT的高危因素，主要包括以下几点：其一，患者先后行股骨及髂骨肿瘤切除及假体置换术，手术范围广，造血骨组织减少；其二，患者接受多程大剂量化疗，骨髓储备功能受损严重；其三，应用高致吐性化疗方案后3，患者近10天饮食量较平日明显受限，营养状态可能进一步影响了骨髓造血功能的恢复。
在CTIT的治疗决策方面，临床初始选择口服血小板生成素受体激动剂进行升血小板治疗，这一决策符合CTIT治疗的常规思路——口服制剂使用便捷、患者依从性较高。然而，患者用药3天后血小板计数未获有效提升，且出现严重腹泻。临床医师及时识别了“疗效未达预期”与“药物不耐受”的双重问题，立即停用口服TPO-RA，并给予止泻联合营养支持的对症治疗。具体而言，针对口服TPO-RA相关严重腹泻，临床采取了分层递进的对症治疗策略：首先使用蒙脱石散、洛哌丁胺快速控制腹泻症状，防止病情进展；同时联合口服益生菌调节肠道菌群，并给予补液、静脉营养支持，以维持患者电解质平衡与营养状态。3天内患者腹泻症状逐渐减轻并完全缓解，肠道功能恢复，既保障了支持治疗的核心目标，也为后续调整升血小板治疗方案创造了安全条件。
针对本例患者口服TPO‑RA治疗无效且无法耐受，同时合并消化道反应的临床特点，结合CSCO指南I级推荐，临床选择换用rhTPO进行升血小板治疗。这一决策精准契合了rhTPO的药物特性——与内源性TPO结构相似，可直接作用于骨髓巨核细胞，升血小板效果确切4,5，且皮下注射的给药方式，避免了口服药物对胃肠道的直接刺激，更加符合患者的病情与治疗需求。治疗第5天患者的血小板计数开始回升，后续逐步恢复至正常范围，验证了方案调整的科学性与有效性，也为同类患者的治疗方案选择提供了有益参考。
参考文献
1.CSCO骨与软组织肿瘤诊疗指南（2025）
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