精准医学的发展使得妇科肿瘤的诊疗进入了全新的时代，靶向治疗及免疫治疗等新型治疗手段有效延长了患者生存期。以免疫治疗为例，无论是子宫内膜癌还是宫颈癌，PD-1/PD-L1在肿瘤组织中均有广泛表达，因此，免疫检查点抑制剂可以为妇科肿瘤患者提供一定的临床获益。在2023年，我国已经出台了《妇科恶性肿瘤免疫治疗中国专家共识》，进一步明确了免疫治疗在妇科肿瘤治疗中的地位，并且对免疫治疗的用药方案进行了规范化，结合临床实践情况，对于宫颈癌患者，免疫联合化疗是一线治疗的标准方案之一，在二线治疗中，部分患者也推荐接受帕博利珠单抗或纳武利尤单抗进行治疗；对于子宫内膜癌患者，帕博利珠单抗、纳武利尤单抗均为复发患者的推荐用药，与此同时，免疫检查点抑制剂联合化疗的治疗方案正逐渐向一线治疗推进，帕利珠单抗或多塔利珠单抗联合化疗也被推荐用于晚期、复发性子宫内膜癌患者的一线治疗；但对于卵巢癌患者，免疫治疗的有效性与安全性仍需进一步验证。尽管目前尚未出台妇科肿瘤靶向治疗相关指南共识，但靶向治疗已成为了改变妇科肿瘤治疗现状的关键手段。在卵巢癌治疗过程中，PARP抑制剂已被推荐用于化疗后维持治疗，贝伐珠单抗则在一线治疗、复发及维持治疗中均有一定价值；目前，NCCN已推荐宫颈癌患者在一线治疗中接受化疗联合贝伐珠单抗等靶向治疗，贝伐珠单抗也可用于复发或转移性宫颈癌的二线治疗；此外，部分子宫内膜癌患者也可接受乐伐替尼、拉罗替尼等靶向药治疗。

总而言之，免疫治疗与靶向治疗改变了妇科肿瘤治疗的范式，尽管在临床实践中，妇科肿瘤仍以手术治疗为主，但对于不适合接受手术治疗、需要行辅助治疗或新辅助治疗的患者，这些新型治疗策略均可提供显著的生存获益。随着临床试验的推进，新靶点的不断发现，免疫与靶向单药治疗、联合用药已在妇科肿瘤患者的一线、后线及维持治疗中得到了广泛应用，未来应用范围也将进一步扩大，惠及更多妇科肿瘤患者。

精准治疗已成为妇科肿瘤治疗的必然趋势，无论是靶向治疗还是免疫治疗，均需结合分子检测标志物结果进行精准用药。在NCCN指南中，推荐的与免疫及靶向治疗相关的基因与分子包括PD-1/PD-L1、MSI-H\dMMR、NTRK融合基因、HRD等等。此外提到，PD-1/PD-L1在子宫内膜癌及宫颈癌组织中广泛表达，在子宫内膜癌中，PD-1/PD-L1的阳性表达率约为10%-69%，在宫颈癌中表达率达34.4%～96.0%，而卵巢癌中PD-L1的表达较低，因此，帕博利珠单抗等药物被推荐用于子宫内膜癌与宫颈癌的治疗。肿瘤错配修复/微卫星不稳定（MMR/MSI）状态也是确定患者能否从免疫治疗中获益的关键之一，MMR是DNA修复机制之一，错配修复蛋白能够对错配的碱基进行修复，若四种MMR蛋白表达均为阳性，则称为错配功能正常（pMMR），若有任一蛋白缺失，则称为错配修复功能缺陷（dMMR），在MMR系统缺陷的情况下，会引起重复单位插入或缺失，进而导致微卫星（MS）长度改变，即MSI。对于存在dMMR/微卫星高度不稳定（MSI-H）的患者，体内肿瘤细胞将积累大量突变，进而导致肿瘤突变负荷增加，具有更广泛的免疫原性，免疫治疗的疗效也相对更好。MSI-H/dMMR在子宫内膜癌中的表达相对较高，而宫颈癌MSI-H率仅为2.62%，在卵巢癌中仅为1-2%。参考NCCN指南，目前推荐MSI-H/dMMR的晚期子宫内膜癌及晚期宫颈癌患者在二线治疗中接受帕博利珠单抗治疗。至于靶向治疗，以PARP抑制剂为例，抑癌基因BRCA1/2突变、BRCA1启动子甲基化、同源重组修复（HRR）其他基因突变或表达下调都可能导致同源重组修复能力下降，即同源重组修复缺陷（HRD）。对于BRCA1/2突变或HRD患者，PARP抑制剂能够阻断DNA单链修复，进而导致合成致死作用，具有更好的杀伤肿瘤效果。因此，卵巢癌患者在病理学检查确诊时，需要明确肿瘤的BRCA1/2突变与HRD状态，考虑接受PARP抑制剂进行维持治疗。整体而言，在妇科肿瘤患者治疗中，免疫治疗与靶向治疗的使用需要在生物标志物指导治疗下进行，通过个体化的治疗方案，实现更好的治疗效果。

首先，不同药物毒性发生的机制存在差别，化疗的毒性多源于化疗药物对快速分裂细胞的非选择性杀伤，而靶向与免疫治疗的毒性更多地与药物特异性作用机制相关。传统化疗常见毒副作用包括中性粒细胞减少、贫血等骨髓抑制，恶心呕吐等消化道反应及脱发等，且多为剂量依赖性。在免疫治疗中，irAE可能因机体免疫系统功能的改变而引起，可累及多个器官系统，包括胃肠毒性、皮肤毒性、肺毒性等等，且不同免疫检查点抑制剂的毒性谱与发生率存在差别。至于靶向治疗，以在妇科肿瘤中常用的PARP抑制剂为例，在PARP抑制剂的用药过程中，多数患者会出现剂量相关性不良反应，以血液学、胃肠道不良反应及疲劳更为常见，且多数严重不良反应为血液学不良反应。相较于化疗而言，irAE可能在治疗结束后数月甚至数年出现，而PARP抑制剂作为一种需长期用药的维持治疗药物，需要针对血液学毒性进行长期监测。目前，在妇科肿瘤治疗过程中，患者通常需接受联合治疗策略，可能存在毒性叠加问题，进一步加重了支持治疗管理的复杂性。

在这种情况下，妇科肿瘤支持治疗策略需要进一步革新，通过强化多学科协作，进一步完善治疗相关不良反应的管理，此外，尽管多种新型药物的不良反应可在临床试验中得到确认，相关机制也在逐渐完善，但目前仍缺乏相应的规范化管理策略，缺乏明确的动态监测流程。在靶向/免疫治疗时代下，相应支持治疗策略的发展相对落后，联合治疗策略的广泛使用也对支持治疗提出了新的要求，需要结合临床试验及真实世界数据，进一步完善相应不良反应的全程管理。

在妇科肿瘤治疗过程中，血液学毒性发生率相对较高。以中性粒细胞减少症为例，从临床试验的数据来看，晚期卵巢癌患者接受CEP方案或CIP方案化疗，中性粒细胞减少的发生率达97%与95%，其中严重中性粒细胞减少发生率达14%与3%；而相较于单纯接受化疗的子宫内膜癌患者，同步放化疗将进一步提高血液学不良事件的发生率，中性粒细胞减少症的发生率由2.9%升高至25.7%。至于靶向治疗与免疫治疗，在接受PARP抑制剂治疗的卵巢癌患者中，严重中性粒细胞减少症的发生率可达21.5%；接受仑伐替尼联合帕博利珠单抗治疗的子宫内膜癌患者严重中性粒细胞减少症的发生率超过了20%；在接受度伐利尤单抗联合化疗的患者中，严重中性粒细胞减少的发生率达21.7%。目前，针对靶向治疗及免疫治疗相关的血液学毒性，目前仍然缺乏相应的管理策略。我国现行指南共识中提到，靶向治疗及免疫治疗相关的中性粒细胞减少，通常发生在启用新药治疗的3个月内，需要监测患者血常规，对于严重的粒细胞减少症，需及时停止用药，必要时使用粒细胞刺激因子（G-CSF）等药物进行治疗；若中性粒细胞减少较轻，则在密切检测中性粒细胞计数的情况下，酌情调整用药剂量或用药方案。

未来，妇科肿瘤的治疗一定是由精准医学主导的个体化治疗模式，将基于患者分子分型及生物标志物采取相应的治疗策略。目前，已有大量针对妇科肿瘤的临床试验正在进行，尝试探索新的生物标志物并拓宽新型治疗的获益人群，举例而言，在卵巢癌患者中，免疫联合化疗可有效延长患者生存期，贝伐珠单抗也被推荐作为卵巢癌患者初始、维持及复发的首选治疗药物，但新型治疗方案相应的生物标志物仍不够明确。因此，在未来的研究中，需要进一步明确妇科肿瘤的基因组学、遗传学特征，尝试探索疗效相关的生物标志物，通过基因检测确定患者的特定抗原表达谱并选择合适的治疗药物，选择合适的治疗靶点以提高治疗效果并减少不必要的副作用。在优化现有药物的用药方案、拓宽适用人群的同时，也需要不断挖掘新的治疗靶点，并针对性开发新型靶向及免疫治疗药物。随着新型药物的不断研发、对于妇科肿瘤认识的不断深入，对新型药物与传统放化疗联合机制的认识也将进一步深化，进而优化联合治疗方案，提高综合治疗效果。

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