侯明发布于 2月前
收藏专家长期以来，血小板输注一直是原发免疫性血小板减少症（ITP）治疗的重要手段之一，尤其在重症患者或紧急情况下发挥着重要作用。然而，随着血液制品供需矛盾的日益突出和医疗成本的上升，过度依赖血小板输注的治疗模式逐渐显示出诸多局限性，如输血风险增加、医疗费用高昂以及血液资源浪费等问题。在此背景下，如何优化血液资源的使用、减少不必要的输血依赖、降低医疗负担，成为当前ITP诊疗领域亟待解决的重要课题。近日，中国首部《成人原发免疫性血小板减少症患者血液管理专家共识（2024版）》正式发布，这是国内首个针对ITP患者血液管理的专家共识1。该共识旨在通过规范ITP患者的血液管理，提升患者的生活质量，同时减少医疗资源的浪费。此次共识通过倡导“患者血液管理（PBM）”的实施，不仅为ITP患者的治疗提供了新的规范化意见，还有助于推动ITP诊治的科学化和标准化。
ITP的规范诊疗过程中需注重加强
患者血液管理
表1，PBM委员会的构成和职责基于非围术期与围术期进行ITP与PBM的结合
注：ITP，原发免疫性血小板减少症；PBM，患者血液管理；
表3，围手术期ITP的PBM三大支柱
注：ITP，原发免疫性血小板减少症；PBM，患者血液管理
除了基于非围术期与围术期的分类管理之外，共识还特别关注了几类特殊ITP患者的血液管理，包括妊娠合并ITP患者、需有创操作或手术的ITP患者以及老年ITP患者。
妊娠合并ITP是妊娠期常见的血液系统疾病，共识指出，在管理妊娠期ITP患者期间需要兼顾血小板减少带来的出血风险与治疗对胎儿的影响。同时还强调，妊娠期ITP患者的血小板计数应维持在30~50×109/L以上，以确保母婴安全。此外，鉴于妊娠期ITP患者对治疗反应的差异，治疗方案也相应需要更加个体化，避免使用可能影响胎儿的药物。糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（IVIg）是孕妇ITP的一线治疗方法，而血小板输注仅在控制危及生命的大出血或手术前作为抢救治疗手段。
对于需有创操作或手术的ITP患者，共识推荐根据血小板计数和手术类型，合理选择血小板输注阈值。例如，血小板计数低于50×109/L时，拟实施较大手术或有创操作时，建议输注血小板。
对于老年ITP患者，由于其通常伴随多种慢性疾病，治疗方案需要更加谨慎。共识推荐，对于老年患者，可以根据具体病情调整血小板输注的阈值，并合理减少糖皮质激素疗程，并且酌情优先考虑安全性较好的血小板受体激动剂及血小板生成素等二线治疗药物。
血小板成分（PCs）输注在全球范围内广泛应用于治疗由各种原因引起的血小板减少症，尤其对存在严重出血风险的患者具有显著疗效，然而，其应用也伴随着诸多挑战和风险3。首先，PC输注的严重输血反应发生率较高，特别是在进行严格的白细胞去除处理后，严重反应的发生率较红细胞输注高出3.25倍。此外，供者间的个体差异、采集与制备方式的不同，以及储存过程中可能产生的“储存损伤”，均可能影响PC的质量和疗效，进而对患者预后产生不利影响。因此，为提高输血疗效并减少并发症，临床实践中应注重优化输血策略，并且还需进一步探索如何减少输血无效性和耐药性，提升输血的安全性和疗效。随着技术的进步和输血管理的精细化，血小板输注的临床应用将更加精准和高效，为患者带来更好的治疗体验和预后。
血液制品的合理使用在ITP治疗中起着重要的作用，尤其是在急性出血或重大手术的情况下。血小板输注可分为预防性输注和治疗性输注。预防性输注的阈值推荐为血小板计数<10×109/L，而治疗性输注则适用于重症ITP患者，尤其是血小板计数<10×109/L伴活动性出血或出血评分≥5分的患者。此外，在治疗过程中，合理使用其他血液制品如红细胞、血浆和凝血因子等，也是保证患者安全、有效治疗的重要措施。
表4，围术期血液成分输注的指征及推荐类别
《成人原发免疫性血小板减少症患者血液管理专家共识（2024版）》通过系统化的PBM策略，结合ITP患者的特殊需求，提出了非围术期和围术期的血液管理方案，并且还并针对妊娠合并ITP、需有创操作或手术的ITP患者以及老年ITP患者等特殊群体，提供了规范化的管理意见。该共识的发布不仅为临床医师提供了科学、规范的诊疗依据，还有助于优化血液资源的使用，减少输血依赖，降低医疗费用，同时也为患者带来了更多的安全保障。然而，在不同医疗机构、地区以及患者群体中，PBM的实施效果可能存在一定差异，未来仍需进一步探索和优化PBM在各类患者群体中的普遍适用性。整体而言，这一共识的发布为未来临床实践提供了宝贵的参考依据，并且有望在国内外ITP综合管理领域产生积极影响，期待随着PBM理念的推广和实施，未来ITP患者的治疗效果和生活质量能够进一步得到提升。
参考文献：
1.《成人原发免疫性血小板减少症患者血液管理专家共识(2024版)》专家组,等.中国实用内科杂志,2024,44(10):827-833.
2.中华医学会血液学分会血栓与止血学组.中华血液学杂志,2020,41(08): 617-623.
3.Garraud O, et al. Transfus Clin Biol. 2023;30(1):147-165.
