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深度访谈 | 贺文茜教授：多学科诊疗模式下，骨髓抑制的规范化管理是消化道肿瘤支持治疗的重要组成部分

歆语健康发布于 3月前

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导语

在消化道肿瘤的治疗过程中，骨髓抑制是放化疗、靶向治疗和免疫治疗常见的剂量限制性毒性，可能严重影响患者的治疗耐受性和生存质量。在此背景下，骨髓抑制的规范化管理已经成为消化道肿瘤支持治疗的重要组成部分。与此同时，近年来多学科诊疗（MDT）模式的兴起，不仅为消化道肿瘤的治疗提供了新的思路与方法，还在支持治疗方面发挥了至关重要的作用。本期歆语SPENCER非常荣幸地邀请到了青岛市中心医院肿瘤内科的贺文茜教授，针对消化道肿瘤MDT模式下骨髓抑制的规范化管理分享她的临床经验与见解。

问题一

消化道肿瘤的疾病现状如何？消化道肿瘤MDT模式下的支持治疗又是什么？

目前消化道肿瘤的发病率和死亡率仍呈上升趋势¹。近年来，随着癌症综合治疗的开展与推进，我国食管癌、胃癌和肝癌的发病率和死亡率有所下降，但结直肠癌的发病率和死亡率却持续上升，这可能与我国国民的不良饮食习惯，如吸烟、饮酒以及高油脂饮食等密切相关。同时，消化道肿瘤的发病率和死亡率也受到性别和地区差异的影响。总体而言，男性的消化道肿瘤发病率和死亡率明显高于女性，而城市地区的发病率和死亡率则高于农村。与此同时，随着国民早期诊断和查体意识的提高，肿瘤筛查在早期发现和干预中的作用愈发重要。

在多学科诊疗（MDT）模式下，支持治疗是消化道肿瘤综合治疗中的重要环节。支持治疗是除抗肿瘤治疗之外，涵盖了肿瘤患者及其照料者各方面需求的一门完整学科。参考肿瘤支持治疗多国协作组（MASCC）对支持治疗的定义，肿瘤支持治疗包括从肿瘤诊断开始一直到生命结束的全程，支持治疗的对象不但包括正在患病的肿瘤患者本人，还包括抗肿瘤治疗结束后的肿瘤幸存者以及家庭照料者等，其具体内涵包括肿瘤症状和治疗相关并发症的处理，以及心理、精神、社会、家庭、信仰、情感、经济等各个方面全方位的管理²。而MDT则是一种通过多学科专家合作，针对肿瘤患者的诊断、治疗及管理的方式。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）在2018年发布的关于支持/姑息治疗的立场文件中便明确推荐了肿瘤支持治疗的多学科诊疗模式，文件中指出支持治疗团队应由内科姑息学专家、肿瘤专科护士、全科医师、营养师、心理肿瘤学家、社会工作者、理疗师、药师、家庭照料者以及志愿者等共同组成³。总的来说，MDT模式下的肿瘤支持治疗通过跨学科的合作，不仅致力于预缓解患者的急性反应，还关注长期治疗后的健康管理，旨在通过全方位地综合管理消化道肿瘤患者的多种健康问题来提高患者的治疗效果和生活质量。

问题二

消化道肿瘤诊疗过程中为什么要注重多学科协作的模式以及MDT模式下的支持治疗？

消化道肿瘤是一种系统性疾病，主要包括食管癌、胃癌、结直肠癌、胰腺癌等，临床大部分患者早期都只是常见的胃痛、恶心呕吐或腹泻等轻微症状，随着病情的不断进展与肿瘤不断扩大就会出现吐血、便血、进食疼痛、腹部刺痛、身体消瘦等消化道肿瘤特征性症状⁴。因此，消化道肿瘤的治疗过程尤为复杂且涉及多方面的需求，肿瘤科、内科、外科、营养科等多学科共同协作有助于制定更全面性与个体化的治疗方案。

目前消化道肿瘤的治疗仍旧以手术、放疗和化疗为主，然而放化疗导致的多种不良反应却时刻威胁着患者的治疗安全。中性粒细胞减少症等骨髓抑制便是消化道肿瘤患者放化疗治疗期间常见的不良反应⁵。与此同时，随着对新靶点的持续研究以及新型药物的开发，免疫与靶向治疗药物的使用也使消化道肿瘤患者的治疗选择越来越丰富。然而患者在接受多药联合治疗以提高治疗疗效的同时，化疗药物、免疫检查点抑制剂与放疗的毒性可能叠加，从而可能导致中性粒细胞减少等骨髓抑制的发生风险进一步增加⁶。除此以外，在消化道肿瘤的诊疗过程中，患者不仅可能会面临如骨髓抑制、营养不良、疼痛、恶心呕吐等诸多问题，还有可能出现焦虑、抑郁等负面情绪⁷，因此，MDT模式下的支持治疗显得尤为重要。通过MDT模式，临床医师不仅能够为患者提供更精准的治疗方案，还能及时根据患者的具体情况与治疗反应调整支持治疗的方案与强度实施个体化治疗，从而最大程度上保障患者治疗获益，甚至更具成本效益。

问题三

MDT诊疗模式下，哪些患者需要重点关注？期间如何更好地管理患者的治疗反应与不良反应？

对于临床中病情发展迅速、发病较急的消化道肿瘤患者，特别是胃癌或食管癌等在早期便可能出现吞咽困难与营养不良的患者，需要及时开展MDT多学科管理，以选择最优的治疗模式和具体方案。通过MDT的协作，可以结合手术、放疗或化疗等方式，确保实现最佳治疗效果。此外，对于对治疗方案存在疑虑或感到焦虑的患者，MDT模式下的心理干预能够有效帮助患者缓解情绪，提供综合性管理。整体而言，MDT模式在这一背景下，对于此类患者的治疗显得尤为重要。

MDT团队成员可以从多方面对患者进行管理：肿瘤科专家负责肿瘤的直接治疗，内科医生则负责患者的基础健康管理，营养科专家对患者的营养状况进行干预，血液学专家则关注患者的骨髓功能恢复等。举例而言，老年食管癌患者因自身特点一般难以耐受手术或高强度化疗，从而使得放疗成为老年食管癌患者的关键治疗手段，然而放疗在有效杀伤癌细胞的同时也会对周围的正常细胞造成一定损伤，引起包括皮肤破溃、疲劳、恶心呕吐、脱发以及骨髓功能异常导致的免疫力下降等一系列不良反应，这些不良反应严重影响着患者的整体治疗效果与生活质量^8,9，而MDT的诊疗模式则可以通过全方位的管理和及时干预，为患者提供基于患者自身因素的治疗方案与及时有效的应对措施。此外，MDT团队还可以使患者的疼痛情况与精神状态等得到综合处理，提升其整体治疗效果。

问题四

针对消化道肿瘤患者治疗期间的骨髓抑制，临床有哪些管理措施？其中对于中性粒细胞减少症的管理目前有哪些进展？

骨髓抑制是消化道肿瘤患者治疗期间常见的不良反应之一，往往表现为贫血、血小板减少和中性粒细胞减少等症状，红细胞、血小板与中性粒细胞数量的减少可能导致患者免疫力的下降、出现频繁感冒、伤口愈合缓慢等症状，严重时还可能导致患者感染和出血风险增加^8,10。根据权威指南推荐，对于不同类型的骨髓抑制，管理策略有所不同。一般情况下，化疗治疗后白细胞和中性粒细胞会首先出现下降。对于多发性骨转移患者、骨髓造血功能较差的老年患者以及伴随其他基础疾病的患者，可以在治疗前后实施预防性的一级管理；而对于曾在既往治疗中出现过严重（3至4级）骨髓抑制的患者，则可以在化疗后进行二级管理。针对肿瘤相关贫血，常用的治疗手段包括红细胞输注、促红细胞生成治疗（如使用促红细胞生成素）以及补充铁剂等¹¹；而对于中性粒细胞减少症的管理则以粒细胞刺激因子（G-CSF）类药物为主⁶，通过促进中性粒细胞的成熟显著降低消化道肿瘤患者感染风险同时改善患者免疫状态。

其中，中性粒细胞减少作为治疗中最常见的不良反应之一需要重点关注。中性粒细胞减少症的发生不仅可能导致肿瘤患者治疗的延迟甚至中断，还会增加中性粒细胞减少性发热（FN）与继发感染的风险，从而增加患者支持治疗的难度，严重时甚至危及患者生命⁶。而传统的短效重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）虽然能够缓解患者症状，但在临床实践中普遍存在延迟用药和提前停药等情况¹²。在此基础上，作用机制相同，半衰期更长的长效聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）越来越受到临床关注。其中以新一代PEG-rhG-CSF拓培非格司亭为例，经过全面的改构升级后的拓培非格司亭采用了全球独创的40 KD 聚乙二醇（PEG）结构，半衰期得到进一步延长并且生物活性更高、结构更稳定，相较于其他PEG-rhG-CSF，拓培非格司亭血药浓度下降更慢，提升中性粒细胞计数的作用更为稳定，进而还可帮助减少患者治疗期间的住院时间与医疗成本。

问题五

目前消化道肿瘤MDT支持治疗存在哪些不足，未来有哪些优化与发展方向？

随着我国医患认知的根本性转变，肿瘤支持治疗逐渐受到越来越多的重视，已经成为与手术、化疗、放疗并重的重要治疗手段²。然而，尽管MDT模式在消化道肿瘤支持治疗中取得了一定的进展，但仍存在一些不足之处。首先，MDT模式需要涉及多个学科领域的专家，这对医院和治疗团队的要求较高，许多医疗机构，例如部分基层医院，可能因为缺乏足够的专业人员与医疗设备，无法有效实施MDT模式。因此，MDT模式的广泛推广和普及仍然尚需时日。其次，随着各大指南的不断更新与丰富，实体瘤MDT依据指南制定的治疗建议也变得越来越复杂，但这并不总能满足每个患者的个性化需求，尤其是消化道肿瘤患者，往往具有高度的异质性，如年龄、肿瘤类型与分期以及合并症等因素的差异，使得基于指南的标准化治疗方案难以完全适用于每一位患者。因此，为应对这些问题，未来消化道肿瘤的MDT支持治疗应注重个性化治疗方案的制定，同时充分利用数字医疗技术加强治疗过程中的实时数据共享与跨学科团队的远程合作。此外，优化临床决策支持系统（CDSS）也是未来发展的一个重要方向，通过更优的CDSS，有望更精准地结合患者的具体情况，提供更加个性化的治疗方案，帮助临床医师做出更优的治疗决策¹³。

总而言之，未来MDT模式下的支持治疗将会更加精细化和系统化，通过更个性化的全面管理为患者提供更好的治疗保障。

总结

通过贺文茜教授的分享我们了解到，目前在消化道肿瘤的治疗过程中，骨髓抑制作为一种常见的不良反应，极大地限制了患者的治疗效果和生活质量。而MDT模式的应用，使得来自不同领域的专家能够在治疗过程中实现协同合作，为患者提供更精准、全面的治疗方案。MDT模式下的支持治疗不仅可以有效缓解骨髓抑制等不良反应，还能够通过早期识别和干预，避免或减轻患者的治疗负担。在针对骨髓抑制的多种管理措施中，新一代长效PEG-rhG-CSF拓培非格司亭凭借其独特的结构优势，实现了消化道肿瘤患者治疗期间中性粒细胞减少症的高效、安全管理，在MDT模式的支持治疗中发挥了重要作用。与此同时，贺教授还指出，持续推广普及MDT模式、优化MDT协作机制与支持治疗策略还有望进一步实现消化道肿瘤患者疗效与生活质量的双重提升。