脾脏在免疫性血小板减少症（ITP）的发病机制中起着重要作用，是血小板通过抗体介导的吞噬作用被吞噬破坏的主要场所。脾切除术作为治疗ITP患者的一种二线治疗方式，即使在TPO-RA时代下，对于激素治疗无效的ITP患者仍然适用，且5年的治愈率可达60%~70%。然而，脾切除术是一种不可逆的治疗方法，患者面临多重术后风险，包括感染、血栓等等，生活质量明显下降。基于此，建立有效且精准的疗效预测指标，筛选临床中从脾切除术中获益最大的ITP患者对于优化当前治疗模式至关重要。
与应答组相比，无应答组患者更频繁地报告自身免疫性共病和/或高滴度自身抗体71.4% vs 10%，p = 0.036）。脾切除术前的糖皮质激素剂量在无应答者中显著更高（中位泼尼松等效剂量40 mg/d vs 13.25 mg/d，p = 0.011）。尤其是在脾切除术前七天内每日糖皮质激素剂量≥37.5 mg与脾切除无应答具有统计学相关性（无应答者[57.4%] vs 应答者[0%]，p = 0.014；似然比为2.8）。此外，ITP患者的平均诊断年龄在无应答者中显著更高（51.5岁 vs 27.7岁，p = 0.04）。ITP诊断年龄≥40岁与脾切除无应答具有统计学相关性（无应答者[71.4%] vs 应答者[20%]，p = 0.033；似然比为3.5）。
另一方面，ITP特定的形态参数也被证实与脾切除术疗效相关。具体而言，应答者的T滤泡辅助细胞（Tfh）平均密度显著更高（应答者[55个细胞/高倍视野] vs 无应答者[26个细胞/高倍视野]，p = 0.033），而Tfh密度<36.5个细胞/高倍视野与脾切除失败具有统计学相关性（无应答者[71.4%] vs 应答者[10%]，p = 0.034；似然比为8.5）。此外，脾脏边缘区宽度（MZ/WP）<0.434的患者在无应答者中更常见（无应答者[71.4%]，应答者[40%]），但其与疗效未显示显著关联（p = 0.33）。
拓展阅读：
2023年，我国研究者评估在TPO-RA等新药背景下脾切除术的疗效、安全性以及确定脾切除术后疗效的预测因素。共纳入了61例ITP患者，切除术后的PLT峰值中位数为393×109/L，达到PLT峰值的中位时间为5d。54例(88.5%)患者达到了初始有效，7例(11.5%)患者疗效评定为无效。在多因素回归分析中，脾切除术前最低PLT可预测脾切除术后的疗效。与进行脾切除术前最低PLT≥3×109/L的患者来说，术前最低PLT<3×109/L的患者更易出现复发或无效的情况（P=0.037，OR=3.517）。研究者认为这部分患者后期出现复发可能是由于在切脾后，介导PLT减少的主要机制易出现由抗体介导的PLT破坏逐步转为T细胞介导的PLT破坏和PLT生成减少或者该部分患者淋巴结和骨髓中产生了抗体分泌细胞。
无复发生存期显著劣于低风险组
尽管ITP患者的部分临床及病理特征与脾切除术反应在统计学上相关，但在多变量模型中没有任何特征能够独立预测手术结果。为了提高预测模型的效果，将在单变量分析中表现出预测能力的变量合并成两个评分系统：
(1) 临床评分包括以下几个因素：是否有自身免疫性共病、高自身抗体滴度、术前是否使用高剂量糖皮质激素（≥37.5毫克/天）、以及诊断时患者年龄是否≥40岁。
(2) 临床病理评分包括Tfh细胞的数量较少（Tfh细胞密度<36.5个细胞/高倍视野）以及MZ/WP值<0.434，结合上述临床变量，每个变量被任意赋予1分。
图1. 在发现集中，临床评分对无病生存期（RFS）的评估结果
观点评述
1. Zoletto S, et al. J Clin Med. 2024 Dec 25;14(1):30.
2. 徐圆,等.临床血液学杂志,2023,36(05):321-326+331.
