在ITP疾病管理中，青少年和年轻成年人（AYAs）是一个特定的年龄组，其临床症状、病程、治疗目标和治疗期望与儿童和成人患者不同。因此有必要进一步了解该年龄段ITP患者的临床特征以明确合理的治疗策略。既往的研究表明青少年和年轻成年人ITP患者在12个月时发展为慢性ITP的风险高达50%，介于成人（70%）和儿童（20%）患者之间，但长期病程仍不清楚。近期，欧洲研究者发表在《Blood advance》上的研究首次揭示了该类人群的长期病程结果，为进一步落实ITP的个体化管理奠定了良好基础1。的临床症状有所改善
研究分析了 427 名患有慢性原发性 ITP 的AYAs。在初次诊断时，有56%的患者血小板计数低于20×109/L，76%的患者有出血症状，其中59%为湿性出血。40%的患者初始处理为“观察等待”（第一周不治疗）。随访期间，患者中位血小板计数在6个月和12个月时分别增加到45×109/L和51×109/L，出血率下降至59%和51%。在随后的随访中，出血的可能性持续降低，只有三分之一的患者在36-48个月内出现出血症状。出血部位的分布在各时间点保持相似，皮肤出血最为常见，其次是口腔出血或鼻出血。胃肠道出血和血尿较为罕见，仅发生在3%-9%的有症状患者中。女性患者中，妇科出血成为第二常见的出血事件，约占所有女性的20%。随访至24个月时有8例患者发生颅内出血，其中1例患者死亡。
ITP药物使用率逐步下降
但超30%患者持续需要一线药物治疗
药物治疗使用率从12个月随访时的49%下降至48个月时的34%。二线治疗的比例从36%增加至65%，但超过30%的患者在每个随访阶段仍需一线药物紧急治疗。使用TPO-RAs与其他治疗的患者在紧急治疗需求上无显著差异。最后一次随访时（48个月），16%患者采用观察等待策略，39%只使用一线药物，44%使用二线药物。最常用的二线药物为羟氯喹、TPO-RAs、硫唑嘌呤和利妥昔单抗。接受羟氯喹的大部分患者是女性（74%），其中，35/42（83%）的患者伴有免疫病理症状，包括13名抗核抗体（ANA）滴度阳性患者。随访12个月后，40名患者接受了脾切除。表1.随访期间ITP患者的用药情况变化
拓展阅读：
2023年，有研究者分析了来自两个大型ITP注册机构（PARC-ITP;CARMEN-France）的初始血小板计数<100×109/L的新诊断青少年和年轻成年人ITP患者（12-25岁）的数据，旨在探索他们的临床特征与治疗策略2。结果显示，需要药物治疗的患者在诊断时为66%，在初始治疗后至6个月为45%，在诊断后6至12个月为30%。糖皮质激素在所有时间点上使用频率最高。在接受治疗的患者中，74%的患者在前6个月期间接受了糖皮质激素治疗，68%的患者在6至12个月之间接受了糖皮质激素治疗。在12个月的随访中，50%发展为慢性疾病，这一结果证实在青少年和年轻成年人ITP人群的疾病治愈率不容乐观，可考虑采取更多新型药物治疗。近2/3 患者发展为慢性ITP
血小板计数是实现持续缓解的潜在预测因素
共有265名（62%）青少年与年轻成人ITP患者在最后一次随访时仍处于慢性疾病状态，而99名（23%）患者在12到48个月期间实现治疗后持续完全缓解(SCROT)。实现SCROT的患者比例在各随访阶段稳定，且与性别、年龄、初始临床特征和初始治疗方案无关。随着时间推进，ITP患者的出血事件略有减少（从6-36个月的55%-62%下降至48个月的46%），约50%的患者需要持续治疗，其中很大一部分患者仅使用一线药物管理疾病（24、36和48个月的比例分别为41%、35%和34%）。实现“晚期SCROT(12-36个月)”患者在疾病12个月内的血小板计数显著高于慢性ITP组(6个月:58×109/L vs 40×109/L,p=0.011;12个月:64×109/L vs 46×109/L,p= 0.05)。与慢性ITP组相比,“晚期SCROT”组在6个月(59% vs 68%;OR 1.48)和12个月(50% vs 62%;OR 1.66)时的出血情况较少，且需要使用IVIG紧急治疗的比例也较低(6个月：27% vs 36%， OR 1.47；12个月:13% vs 22%,OR 1.75)。图1.根据ITP患者缓解状态分组的血小板计数和出血比例变化
在随访的12到24个月期间，相比慢性ITP组，“晚期SCROT”组的总体治疗需求显著下降(37% vs 53%,p=0.026;URM:OR 1.93 [1.12;3.38];p=0.018)。在6个月时较高的血小板计数和12个月时未使用IVIG的患者有预测在36个月时实现“晚期SCROT”的趋势。拓展阅读：
越来越多的证据表明，TPO-RAs的优化减量/停药策略可以使10%–30%的患者实现无治疗缓解。2024年，Nichola Cooper等研究者开展了一项研究，分析了在真实世界中应用TPO-RAs治疗成人ITP患者的结局3。结果显示，48/267（18%）患者实现了无治疗缓解（TFR）。在单因素logistic回归分析中，早期开始使用TPO-RA治疗（OR=0.94）、继发性免疫性血小板减少症（OR=3.64）、存在至少一种合并症（OR=2.50）、没有过脾脏切除史（OR=0.28）、未接受过激素治疗（OR=0.48）、没有接受过霉酚酸酯治疗的患者（OR为0.16）实现完全TFR的可能性显著提高。提示既往治疗史较少的患者更有可能实现持续缓解。TPO-RAs和诸多新型靶向药物目前已经被证实在成人和儿童ITP患者兼具良好疗效与安全性，且有望改善生活质量，未来也应该进一步评估该类药物在青少年和年轻成年人患者中的疗效与安全性。
观点评述
ITP显示出明显的年龄依赖性临床特征，因此针对儿童和成人患者采用不同的管理方法。结合目前的研究进展来看，仅将ITP分类为儿童和成人两个年龄类别进行管理较为欠妥，忽视了青少年和年轻成年人患者的临床特征和需求。青少年和年轻成年人患者的预期寿命长，生活质量期望高，因此，临床需制定个体化的治疗策略，比如在未来应考虑如何合理减少糖皮质激素的应用。在ITP研究领域，持续缓解的预测因素对提高生活质量至关重要，虽然该项研究提示更高血小板计数、较少出血倾向和较低IVIG使用率的患者实现持续缓解的可能性更高，但是仍需更多大样本的数据来支持这一结论。未来的研究工作应明确青少年和年轻成人ITP的发病机制，进一步为该类人群提供最佳治疗策略。
参考文献
1. Schifferli A, et al. Blood Adv. 2024 Oct 7:blood advances.2024014381.
2. Schifferli A,et al. Haematologica. 2023 Oct 1;108(10):2783-2793.
3. Cooper N,et al. Br J Haematol. 2024 Jun;204(6):2442-2452.
