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大咖专访｜滕理送教授：重视结直肠癌患者支持治疗，聚焦中性粒细胞减少症的规范化管理

歆语健康发布于 2025-01-13 17:59

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导语

结直肠癌是全球范围内发病率和死亡率均较高的癌症之一。随着治疗方法与医疗技术的不断进步，化疗药物与多种新型药物的广泛应用使得患者的生存期得到延长。然而，化疗过程中常常伴随不同程度的血液学毒性，尤其是中性粒细胞减少症，这对于患者的生活质量以及治疗效果带来了很大的挑战，同时消化道恶性肿瘤患者普遍存在的营养不良等问题，也时刻威胁着患者的生命健康。因此，血液学毒性管理和营养支持在结直肠癌的肿瘤支持治疗中占据着至关重要的位置。为进一步提高患者治疗效果与生活质量，科学的管理和及时的干预措施显得尤为重要。本期歆语SPENCER非常荣幸地邀请到了浙江大学附属第一医院肿瘤外科滕理送教授，为大家分享结直肠癌患者的支持治疗现状与应对策略，针对中性粒细胞减少症等血液学毒性的规范化管理分享他的临床经验与见解。

问题一

结直肠癌作为最常见的消化道恶性肿瘤，其现状如何，目前有哪些治疗进展？

结直肠癌（CRC）、胃癌和食管癌等都是人体中十分重要的消化道恶性肿瘤，其中随着整个社会的进步与发展，结直肠癌的发病率与死亡率越来越高。相关数据显示2022年全球有超过190万的新发病例和90万的死亡病例，造成了严重的世界健康和经济负担^1,2。在我国，CRC发病率跃居第二位，仅次于肺癌，并且发病率和死亡率均保持上升趋势^3,4。

随着诊疗技术的进步与精准医疗的快速发展，结直肠癌的诊疗策略也在不断进步和更新，不论是综合治疗策略的优化、免疫治疗的进展、新的靶向药物的研发、微小残留病灶（MRD）的价值探索等方面均取得了显著进展，为患者带来了更好的生存获益³：临床关注重点从既往单纯的延长患者生存扩展到保留器官功能，局晚期直肠癌（LARC）新辅助治疗模式逐渐出现多样化选择；新靶点和新药的出现使得转移性结直肠癌（mCRC）治疗策略趋向精细化与个体化，结合多基因分型的策略有望成为未来诊疗的发展趋势；免疫治疗仍然是错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）患者的重要治疗方案，而对于错配修复正常（pMMR）或微卫星稳定（MSS）的患者，则可以通过靶向联合免疫治疗获益；此外，ctDNA（循环肿瘤脱氧核苷酸）的应用也已在CRC领域崭露头角，可在结直肠癌的诊疗与长期管理方面为患者带来获益。但目前手术、放疗与化疗仍然是结直肠癌等消化道肿瘤的主要治疗手段，其中化疗更是中晚期结直肠癌患者治疗的基石，美国国家癌症中心数据显示，高达60~80%的中晚期结直肠癌患者接受了单纯化疗或化疗联合治疗⁵。

问题二

实际临床中结直肠癌患者骨髓抑制发生率居高不下，其中针对中性粒细胞减少（CIN）及中性粒细胞减少性发热（FN）的管理策略与有效药物有哪些？

当下结直肠癌的治疗目标不仅为延长患者生存，还致力于保留器官功能、提高生活质量，但实际临床中居高不下的骨髓抑制发生率却时刻威胁着患者治疗疗效与生活质量，真实世界数据显示结直肠癌患者的贫血、中性粒细胞减少症、淋巴细胞减少症和血小板减少症发生率分别可达63%、77%、50%和38%^3,6。中性粒细胞减少是最常见的剂量限制性血液学毒性之一，可能引发中性粒细胞减少性发热、增加患者感染风险，还可能导致患者剂量减少与治疗延迟⁷。目前国内外多部权威指南推荐使用粒细胞刺激因子（G-CSF）类药物进行中性粒细胞减少症及FN的管理，并且推荐基于患者自身风险与实际治疗方案进行CIN/FN的分级管理。对已经发生FN的患者治疗性使用G-CSF可较安慰剂显著缩短FN的持续时间、抗生素的使用时间和患者的住院时间，而预防性使用G-CSF则可以降低中性粒细胞减少症的发生风险和感染概率，此外G-CSF不仅可用于FN的一级预防、二级预防，还可用于接受根治性剂量密集方案化疗的患者在化疗后进行G-CSF的支持治疗。

问题三

临床实际使用中，长效PEG-rhG-CSF相较于rhG-CSF有何优势？

根据半衰期的不同可将G-CSF类药物分为短效重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）和长效聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）⁷，二者的作用机制是相同的，均可以通过有效刺激骨髓中的粒细胞使得粒细胞得以大量增殖，而PEG-rhG-CSF更长的半衰期使其单次给药后可维持更长时间的血药浓度，并且每周期仅需注射一次，避免了反复多次注射给药带给患者的痛苦，更具有临床使用优势。

传统的PEG-rhG-CSF均经20 KD聚乙二醇（PEG）修饰并且临床一般以6mg的固定剂量进行给药，而经过全面改构升级的新一代PEG-rhG-CSF拓培非格司亭采用了全球独创的40 KD Y型 PEG结构修饰，生物活性更高，半衰期更长，结构更稳定，相较于其他PEG-rhG-CSF仅需三分之一的剂量便可达到相同疗效⁸。另一方面，骨痛作为G-CSF类药物使用期间最常见的不良反应，已有相关循证显示其发生率与PEG-rhG-CSF的剂量呈正相关，30μg/kg、60μg/kg、100μg/kg的发生率分别为16%、34%和45%⁹。拓培非格司亭更低的临床使用剂量使其还可潜在降低骨髓过度动员的风险，降低骨痛等升白相关不良反应发生风险。

问题四

除中性粒细胞减少外，结直肠癌患者抗肿瘤治疗期间为什么还需要关注营养支持？营养不良对患者有何影响？

中国抗癌协会相关研究显示，临床约2/3的肿瘤患者存在不同程度的营养不良，其中40%的肿瘤患者死于营养不良及营养不良引起的并发症。而消化道肿瘤（结直肠癌、胃癌与食管癌等）患者与其他系统肿瘤相比更容易引起体重丢失及营养不良¹⁰，相关数据显示超过80%的患者存在营养不良。结合患者病情，消化道恶性肿瘤患者营养不良的原因可能与肿瘤自身及患者抗肿瘤治疗有关，肿瘤组织可引起机体代谢水平升高，而发生在消化道的肿瘤可阻碍患者进食或引起消化不良，影响营养物质吸收；另一方面肿瘤治疗应用的抗肿瘤治疗药物可引起患者疼痛、恶心、呕吐等不良反应，加剧营养不良问题¹⁰。此外，随着我国人口老龄化加剧，老年患者恶性肿瘤患病率不断增加。老年患者消化系统功能下降，咀嚼吞咽和消化吸收能力下降，又可能同时存在其他多种疾病，加之恶性肿瘤因素的影响，老年恶性肿瘤患者营养不良现象更为常见和突出¹¹。

营养不良不仅会使肿瘤患者的抗肿瘤治疗中断，而且还增加并发症的发生率，降低患者生存率、延长住院时间、增加住院费用、降低生活质量，更是恶性肿瘤发生发展的重要因素¹¹。营养支持治疗是基本治疗之一，作为肿瘤综合治疗的组成部分，在多模式的肿瘤治疗中起着至关重要的作用。合理地营养支持干预在确保营养物质正常摄入、改善患者营养状况的同时，还可维持机体的正常代谢与免疫功能，为免疫细胞赋能以对抗肿瘤细胞，帮助维持患者治疗的连续性，降低患者肿瘤负担^12,13。

问题五

对于目前结直肠癌支持治疗中存在的问题，未来应如何改善？

现代肿瘤治疗理念已经从既往的单学科单一的肿瘤治疗方式逐渐向综合治疗的多学科模式转变，不仅要追求肿瘤患者的治愈率，同时还要减轻患者痛苦，提高生活质量¹³。目前肿瘤支持治疗已经成为与手术、化疗和放疗并重的治疗手段，并且在学科发展上已经逐渐向精细化发展，而在管理模式上也将逐渐形成“家庭-社区-医院”的三级管理模式，与此同时，数字医疗的发展也为肿瘤支持治疗的实施提供了更便捷经济的途径，是极具潜力的辅助手段¹⁴。针对结直肠癌患者治疗期间较高的骨髓抑制发生风险，临床实践中可以通过对患者的FN发生风险进行全面规范评估以及合理的预防措施确保患者既定化疗方案的顺利实施，从而减轻患者骨髓抑制、预防FN的发生以及避免化疗剂量减少或化疗时间间隔的延长，进而更大程度的实现患者生存期的延长和生活质量的改善。面对结直肠癌患者营养不良的问题则需及时对患者营养不良的相关因素进行准确识别，并且结合患者自身营养状况为患者提供有效的营养支持，提升患者营养状况、改善患者生活质量¹⁰。目前已有众多的营养筛查及评估工具可供选择，但尚缺乏针对消化道肿瘤患者的特异性工具，对现有的营养筛查评估工具进行优化和改进，可以提高消化道肿瘤患者评估的准确性和实用性¹²。此外继续对G-CSF与营养干预的最佳时机进行深入探索有望进一步提高结直肠癌患者治疗获益与生活质量。

总结

通过滕理送教授的分享我们了解到，中性粒细胞减少症作为一种常见的抗肿瘤治疗相关不良反应，其规范化管理不容忽视。临床实践中，使用长效PEG-rhG-CSF等粒细胞刺激因子类药物，能够有效提升患者的中性粒细胞水平，减少FN的发生，全面改构升级的新一代PEG-rhG-CSF拓培非格司亭还能降低骨髓过度动员的风险，减少患者因骨痛等升白相关副作用带来的不适，患者临床使用安全性更佳。在结直肠癌患者的抗肿瘤治疗过程中，营养不良的问题也不容忽视，消化道肿瘤患者的营养状况普遍较差，及时的营养支持能够有效改善患者的营养水平，增强患者免疫功能，进而提高治疗效果和生活质量。面对中性粒细胞减少症和营养不良等问题，规范化的管理和及时的干预至关重要。整体而言，结直肠癌的支持治疗要通过综合干预，确保患者能够更好地承受治疗，提高生活质量，最终实现最佳的治疗效果。