直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，并且我国直肠癌的发病率与死亡率依然呈上升趋势1。随着对综合治疗策略、免疫治疗、靶向药物等方面的不断探索，直肠癌患者的生存获益得到了极大改善，但目前手术与放化疗依旧是直肠癌的主要治疗手段，根据美国国家癌症中心的数据显示，超过半数的中晚期直肠癌患者接受了单纯化疗或化疗联合治疗2,3。然而化疗期间常见的不良反应，尤其是中性粒细胞减少（CIN）与中性粒细胞减少性发热（FN）却给患者的生存带来了严重威胁。CIN与FN的发生不仅影响患者的治疗进程，还可能导致较为严重的临床后果，给患者的生活质量与生存期带来重大影响4。但由于中性粒细胞减少及FN常发生在化疗后9天，通常难以及时发现，因此如何在治疗过程中有效管理FN，减少其对患者的不良影响，成为临床治疗中亟待解决的问题。基于此，本期同济大学附属第十人民医院王辉教授将通过分享一例直肠癌复发伴肝转移患者姑息治疗期间因FN使用其他长效升白针疗效不佳换用新一代长效升白针拓培非格司亭的治疗经验，进一步为临床使用拓培非格司亭管理CIN及FN提供参考。
基本信息
■ 患者男性，57岁
■ 现病史：2020年行直肠癌根治术，术后行XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）方案辅助化疗，后于2023年6月复发。体格检查结果显示：ECOG PS评分1分；疼痛评分1分；辅助检查结果显示：KRAS突变/BRAF野生型；MSS/PDL1（-）/Her-2（-）；肠镜检查发现距肛门11cm肿块；组织病理结果明确为直肠腺癌；影像学检查结果提示肝多发转移，诊断为直肠癌复发伴肝转移2月余。
■ 既往史：无高血压、糖尿病等；无家族遗传疾病史。
■ 直肠腺癌（rT4bNxM1精囊腺、肝脏IVa期）
■ 2020年5月行直肠癌根治术，术后行XELOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）辅助化疗8周期，复查结果显示无复发。 ■ 2023年6月行靶向联合化疗姑息治疗，具体为贝伐珠单抗联合FOLFOXIRI（伊立替康+奥沙利铂+LV+5-FU）12周期，2023年6月、9月和2024年1月影像学检查结果显示疗效PR（部分缓解）。 ■ 2024年1月行HIFU（高强度聚焦超声）联合靶向与化疗姑息治疗，具体为贝伐珠单抗联合卡培他滨维持治疗，2024年4月和7月经影像学检查结果显示疗效SD（疾病稳定）。
■ 2023年8月，患者靶向联合化疗治疗后出现3级中性粒细胞减少性发热（FN），患者白细胞计数（WBC）与中性粒细胞绝对计数（ANC）分别为1.38×109/L和0.84×109/L，予以其他长效PEG-rhG-CSF升白针进行干预，并于9月1日、9月30日、11月1日和12月2日继续予以其他长效PEG-rhG-CSF升白针，患者ANC计数未能得到有效提升； ■ 2024年1月，患者HIFU联合靶向与化疗姑息治疗后再次出现中性粒细胞减少，ANC为1.49×109/L，予以新一代长效PEG-rhG-CSF拓培非格司亭2mg，血常规复查结果显示患者WBC与ANC均得到有效提升，后于2月16日、4月1日、6月12日继续给予患者拓培非格司亭2mg进行干预，期间未再次发生WBC与ANC减少（图1）。
治疗心得
患者既往行直肠癌根治术后复发转移，现确诊为直肠腺癌（rT4bNxM1精囊腺、肝脏IVa期），综合考虑患者辅助检查与影像学检查结果，依据CSCO结直肠癌诊疗指南推荐，选择行12周期靶向联合化疗即贝伐珠单抗联合FOLFOXIRI（伊立替康+奥沙利铂+LV+5-FU）姑息治疗一线方案。2023年8月2日患者第6周期治疗后出现严重FN，予以其他长效PEG-rhG-CSF升白针进行干预，9月1日血常规结果显示患者WBC与ANC得到短暂提升，于是后续4周期治疗继续予以其他长效PEG-rhG-CSF升白针，但9月30日血常规复查结果显示患者ANC计数再次低于正常值（1.8×109/L）。于是我们选择在2024年1月3日更换使用新一代长效PEG-rhG-CSF拓培非格司亭2mg，换药后，患者未再次发生中性粒细胞减少与发热，并且经12周期治疗后患者疗效评价为PR。随后行贝伐珠单抗联合卡培他滨维持治疗，同时考虑到拓培非格司亭已展现出的提升WBC与ANC的良好疗效，在后续治疗期间继续使用拓培非格司亭2mg进行干预，后续血常规复查结果显示拓培非格司亭有效提升了患者WBC与ANC，后续治疗期间未再次发生WBC与ANC减少。
上述患者的治疗经验充分展示了拓培非格司亭在FN管理中的优势，在实际应用过程中，患者在更换使用拓培非格司亭后，WBC与ANC计数得到了有效提升。这一经验不仅为其他直肠癌患者的FN管理提供了有益的借鉴，也证明了拓培非格司亭在临床实践中的可行性与有效性。
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