慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染是全球公共卫生的重大挑战，影响着数以亿计的人口。该病毒不仅会导致慢性肝炎，还可能进一步发展为肝硬化，甚至肝癌，对患者的生活质量和预后产生深远的影响。HCV感染引发的并发症中，血小板减少症尤为常见，且通常伴随着脾功能亢进、肝功能损害等。血小板减少症严重限制了患者接受手术治疗的可能性，因为低血小板计数显著增加了出血风险，令常规手术无法安全进行。在此背景下， Moussa等在《胃肠病学与肝病学杂志》上发表的研究为这一临床难题提供了新的思路。研究提出了术前使用罗普司亭（Romiplostim），一种TPO受体激动剂，来有效提高血小板水平的创新治疗方法。这项治疗不仅为无法接受传统治疗的HCV患者带来了新的选择，也为改善患者的手术风险和预后提供了有力支持。本文将深入探讨这一研究，分析罗普司亭在HCV相关血小板减少症中的疗效与安全性，并探讨其临床应用的前景和挑战。全球约有2.46亿人感染HCV，约占全球人口的3%1。HCV感染可导致慢性肝炎、肝硬化，甚至发展为肝癌，给患者带来巨大的健康负担。在埃及，HCV感染率更是高达22%，这主要归因于过去医疗操作中的不规范，例如使用未消毒的注射器进行寄生虫病的防治。这种高感染率导致了大量患者出现慢性肝病及其并发症。血小板减少症是HCV相关肝硬化患者中常见的并发症，其机制复杂多样2（图1）。首先，肝功能受损导致促血小板生成素（TPO）合成减少，直接影响了血小板的生成。其次，脾功能亢进导致血小板过度破坏，加剧了血小板的减少。此外，骨髓抑制也是一个重要因素，病毒感染和免疫介导的损伤影响了骨髓中血小板的生成。这些机制的综合作用使得患者的血小板水平显著降低，增加了出血风险，限制了手术和抗病毒治疗的实施。
传统的治疗方法，如皮质类固醇、免疫球蛋白或抗D免疫球蛋白，往往效果有限，且可能带来诸如感染风险增加、骨质疏松等副作用。血小板输注虽然可以暂时提高血小板计数，但存在血源短缺、输血反应和感染传播等问题。因此，寻找一种安全有效的治疗手段，成为临床迫切需要解决的问题。罗普司亭是一种新型长效TPO受体激动剂，可通过刺激巨核细胞的增殖和分化，促进血小板的生成，为解决HCV相关血小板减少症提供了新的希望。为了评估罗普司亭在HCV相关血小板减少症患者中的疗效和安全性，Moussa等开展了一项为期3个月的单中心、开放性研究1。研究共纳入了35例年龄在35至60岁的男性患者，这些患者均患有HCV相关的Child-Pugh C级肝硬化，并伴有严重的血小板减少症（基线血小板计数≤50×109/L）。所有患者都计划接受择期手术，但由于血小板计数过低，无法进行安全的手术操作，对常规治疗也未产生响应。在干预措施方面，患者每周接受一次罗普司亭皮下注射，剂量为2 μg/kg。治疗的目标是使患者的血小板计数连续两次达到≥70×109/L，或者在治疗持续四周后停止。研究过程中，定期监测患者的血常规、肝肾功能、凝血功能以及骨髓状态，以全面评估药物的疗效和安全性。罗普司亭显著提升血小板，助力手术安全
血小板水平的显著提升
经罗普司亭治疗后，94%（33/35）的患者血小板计数达到了≥70×109/L（图2）的手术安全标准。值得注意的是，血小板计数在治疗开始后的1至1.5周内就有了明显的上升，18至39天之间达到峰值。这种快速且显著的血小板计数提升，为患者及时接受手术提供了可能。治疗结束后，虽然血小板计数呈现出逐渐下降的趋势，但在研究结束时（第90天），大多数患者的血小板水平仍显著高于基线水平。这表明罗普司亭的作用具有一定的持续性，可能为患者提供较长时间的临床获益。图2 血小板计数达到50、70、100、150和200 × 109/L的患者百分比
为了评估罗普司亭对骨髓的影响，研究对患者进行了骨髓活检。结果显示，所有患者的骨髓形态学均未发现网状纤维沉积或骨髓纤维化的迹象。这意味着短期使用罗普司亭对骨髓结构没有明显的损害，为其临床应用的安全性提供了支持。在手术过程中和术后，所有患者均未出现严重的出血或血栓事件。这一结果验证了罗普司亭不仅有效提高了血小板计数，还在手术环境中具有良好的安全性，未增加患者的术后风险。
拓展阅读：
罗普司亭（Romiplostim）作为一种新型长效TPO受体激动剂，主要用于治疗血小板减少症，其应用范围广泛：免疫性血小板减少症（ITP）： 罗普司亭是治疗慢性免疫性血小板减少症（ITP）的一种重要药物，尤其适用于常规治疗无效的成人患者。通过刺激巨核细胞增殖和分化，增加血小板生成，帮助患者恢复正常的血小板水平。肿瘤治疗引起的血小板减少症： 在一些接受化疗的癌症患者中，化疗药物可能抑制骨髓的正常功能，导致血小板减少。罗普司亭通过增加血小板生成，帮助改善这些患者的血小板水平，减少化疗期间出血风险，保障化疗顺利进行。再生障碍性贫血（AA）：AA患者通常面临严重的血小板减少，容易出血。罗普司亭通过提升血小板水平，有助于降低出血风险。罗普司亭可联合免疫抑制治疗药物，帮助改善治疗效果，并可能为无法通过传统治疗恢复的患者提供治疗新选择。总体而言，罗普司亭在血小板减少症的治疗中具有广泛的应用前景。观点评述
罗普司亭在HCV相关血小板减少症的术前干预中展现出了显著的疗效和良好的安全性，为这类患者提供了一种新的治疗选择。通过提高血小板计数，罗普司亭使得患者能够安全地接受必要的手术，改善了预后。然而，罗普司亭的广泛应用仍需更多的研究支持。未来应开展大规模、多中心的随机对照研究，进一步评估其长期安全性和有效性。同时，探索其在非HCV相关肝病以及其他血小板减少症中的应用潜力，也是值得关注的研究方向。总之，罗普司亭作为一种创新的治疗手段，在解决HCV相关血小板减少症这一临床难题中具有重要的意义。随着更多研究的开展和临床经验的积累，罗普司亭有望成为该领域的标准治疗之一，为更多患者带来福音。
参考文献
1. Moussa et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 335–341.
2. Sarah Rawi et al. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2020 vol. 8: 184–191
