【文献精读】王焕民教授团队首次公布166例腹部或盆腔神经母细胞瘤手术使用国际神经母细胞瘤手术报告表的研究结果
2024年4月1日，首都医科大学附属北京儿童医院肿瘤外科主任王焕民教授团队在Annals of Surgery上发表了一篇题为“A Primary Report 166 Cases of Abdominal or Pelvic Neuroblastoma Surgery Utilizing the International Neuroblastoma Surgical Report Form（INSRF）”的论文，研究团队将国际神经母细胞瘤手术报告表（INSRF）推行至临床应用，并且依据实际使用情况对INSRF提供了具有实践意义的优化方向。
期刊：Annals of Surgery
手术是神经母细胞瘤（NB）的基础治疗手段之一，然而，目前NB手术以及手术对于高危NB患者预后的影响仍存在争议，另外，NB手术的复杂性相当高，术前必须充分评估完整切除的可行性以及风险，术前评估有“基于影像学定义的危险因子”（IDRFs）患儿的手术则难度更大。此外，不同机构和医生对于NB手术的评估并不存在统一的标准，这可能会影响患者的后续治疗。2020年7月，欧洲神经母细胞瘤研究协作组（SIOPEN）、儿童肿瘤协作组（COG）和德国儿科肿瘤学和血液学协会（GPOH）联合倡议、综合讨论制定并发布了INSRF，以建立一个通过国际共识的NB手术报告表格，标准化记录NB相关的手术数据，INSRF也被认为是NB手术系统报告的新标准。然而，目前仍未出现使用INSRF的研究报告，也不清楚INSRF中的变量是否足够清晰全面，肿瘤外科医生使用INSRF时是否存在差异，IDRF对手术切除结果会有什么影响。为此，研究团队在166例腹部或盆腔NB患者手术中试点使用INSRF，并且收集了部分儿童外科肿瘤医生对于INSRF的意见。结果
本次研究包括了166名接受了手术的NB患者，按照INRG标准，共有31名极低危患者，21名低危患者，16名中危患者以及98名高危患者，所有患者疾病出现时的中位年龄为36.5个月。在IDRFs评估中，19例患者无IDRF，33例患者只有1个IDRF，12例患者有2个IDRF，102例患者有3个及以上的IDRF，最常见的术前IDRF为肿瘤侵袭一个或两个肾蒂。
2. 不同医生INSRF一致性较低
本次研究共收集了303份INSRF报告，其中137份由两名外科医生记录。在这137份报告中，78.1%的项目的一致性超过了90%，但是所有项目（共142项）的一致性仅为16.78%，一致性最低的前五个项目分别是切除范围（70.80%）、肾静脉受累（74.75%）、肠系膜下动脉浸润（82.48%）、肠系膜受累的手术处理（82.48%），以及腹主动脉被包裹（83.21%）。3. 肿瘤包膜血管数量可进一步将标准客观化
根据INSRF中手术切除程度的标准，166例NB患者中，86例（51.81%）被评估为完全切除，67例（40.36%）被评估为微小残留病灶（<5cm3），13例（7.83%）被评估为不完全切除（>5cm3）。此外，121例患者在术后2-3个月接受了影像学评估，其中44例患者被评估为完全切除（36.36%），67例肿瘤切除超过90%（55.37%），10例肿瘤切除小于90%（8.27%），这121例患者中，外科医生评估与影像学评估的一致性为67.77%。INSRF标准需要医生主观判断确定肿瘤切除程度，但其结果与影像学评估的一致性较低，因此，研究人员尝试通过以数学模型为基础，量化肿瘤对血管的侵袭来界定手术切除程度。结果表明，肿瘤包膜血管的数量对肿瘤切除的程度有很高的预测价值。如果肿瘤包膜的血管数大于3条，则表明肿瘤无法完全切除。单因素分析显示，腹主动脉被包裹（优势比=56）、肾动脉被包裹（优势比=22）、胰腺浸润（优势比=37）、肠系膜浸润（优势比=20）这四个因素对于切除范围有显著影响。4. INSRF报告仍可进一步优化
研究团队将调查问卷分发给72名医生，其中外科住院医师5人，顾问主治医师25人，助理教授27人，教授15人。问卷调查各项满分为5分，从结果来看，INSRF报告中最重要的几项包括肿瘤累及器官（4.68）/血管（4.68）、手术治疗器官（4.68）、血管（4.65），以及肉眼可见的器官（4.69） /血管（4.67）残留肿瘤。然而，术中并发症的定义和干预措施的可操作性和可理解性均不太高，与此同时手术切除程度这一项的重要性很高（4.74），但可操作性（3.49）和可理解性（4.07）均较低。
图1. 问卷调查结果
总结
转移性高危NB的手术范围及预后的影响至今仍未达成普遍共识，与此同时，NB的手术治疗在技术上极具挑战性。此前，NB手术的术后报告缺乏标准化规范，不同机构与医生之间具有很大差异。尽管SIOPEN、COG和GPOH联合提出了INSRF，但不同资历的外科医生对于INSRF的理解和判断同样存在差异。结合问卷调查看，一些术中并发症等其他项目仍需要补充更明确的术语定义。
此外，INSRF在一定程度上仍依赖于医生的主观判断。以切除程度为例，理想情况下，可以通过比较术前和术后的影像学评估来确定切除程度，然而，受评估费用和复杂性的限制，目前仍然依赖于外科医生的评估，但是医生评估与影像学评估的一致性并不高。在INSRF中，切除范围以5cm3为分界线，但由于肿瘤形状各异，这一判断标准并不适用。研究表明，肿瘤累及的血管数量可以作为指导切除程度评估的替代指标，不过，血管浸润情况、病理及分子生物学、肿瘤侵袭情况同样会影响肿瘤切除。我们的点评
由于目前缺乏真正评估手术切除程度的标准，再加上单中心研究的局限性以及本次研究的随访时间有限，这份报告对于INSRF的评价可能不够完善，但是确实为未来的多中心合作研究奠定了基础。
这项研究证实了INSRF的价值与可操作型，这份手术报告表格可以为NB的手术治疗提供量化的统一标准，并且进一步针对个体患者情况完善后续放化疗等其他治疗方案。但与此同时，INSRF中的部分定义仍需进一步明确，量化标准也需要根据实际情况来进一步修改，依据目前的INSRF报告，客观全面地评估肿瘤切除程度仍有一定障碍，需要在未来的使用与评估反馈中进一步完善修改，为NB手术治疗提供全面客观的标准化系统报告方案。参考文献：
1. Matthyssens LE, et al. Ann Surg. 2022 Mar 1;275（3）:e575-e585
2. Chang S, et al. Ann Surg. 2024 Apr 1.作者：歆语健康
