日前，美国国立综合癌症网络（NCCN）发布了2024年第一版止吐指南，相对于2023年第二版，2024年第一版指南新增了某些抗肿瘤治疗的致吐风险分级以及止吐药物使用相关推荐。随着指南的不断更新，各种抗肿瘤药物的致吐风险越来越清晰，止吐药物的用法也越来越明确。期待随着相关循证的不断完善和指南的不断更新，我国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐（CINV）的管理能够迈上一个新的台阶。
总体方向：既往指南进行致吐风险分类时未纳入内分泌治疗的药物，然而，有研究表明一种口服内分泌药物艾拉司群（elacestrant）确有致吐风险，因此，这版指南纳入了所有内分泌治疗的药物。
“静脉注射抗肿瘤药物的致吐风险”更新：
中致吐风险：
新增药物：米妥昔单抗（Mirvetuximab soravtansine-gynx）
低致吐风险：
移除药物：莫塞妥莫单抗（Moxetumomab pasudotox-tdfk）
轻微致吐风险：
移除药物：贝兰他单抗莫福汀（Belantamab mafodotin-blmf）
“口服抗肿瘤药物的致吐风险”更新：
“中-高致吐风险（呕吐发生概率≥30%）：需多日口服抗肿瘤药物的CINV预防”移除药物：莫博赛替尼（Mobocertinib）
“中-高致吐风险（呕吐发生概率≥30%）：多日口服抗肿瘤药物起始给药时可按需确定剂量”新增药物：阿达格拉西布（Adagrasib）、艾拉司群（Elacestrant）
轻微-低致吐风险（呕吐发生概率<30%）新增药物：阿比特龙（Abiraterone）、阿那曲唑（Anastrozole）、阿帕鲁胺（Apalutamide）、比卡鲁胺（Bicalutamide）、达罗他胺（Darolutamide）、恩杂鲁胺（Enzalutamide）、依西美坦（Exemestane）、氟他胺（Flutamide）、来曲唑（Letrozole）、甲地孕酮（Megestrol）、莫洛替尼（Momelotinib）、尼鲁米特（Nilutamide）、奥鲁他尼布（Olutasidenib）、吡托布鲁替尼（Pirtobrutinib）、瑞卢戈利（Relugolix）、洛普替尼（Repotrectinib）、他莫昔芬（Tamoxifen）、托瑞米芬（Toremifene）
“止吐药物的使用”奥氮平相关内容更新：
修订第2条说明：将“慎用奥氮平，在伴有其他风险因素的患者中使用应进行QT间期延长的心电图（ECG）监测”改为“奥氮平剂量较低时，研究认为奥氮平对患者QT间期的影响与临床无关；在伴有其他显著风险因素的患者中使用，考虑进行QT间期延长的ECG监测”。
在第4条说明中新增第5条次级说明：奥氮平可刺激食欲，可对于伴有化疗相关厌食症的患者使用2.5 mg奥氮平。
抗肿瘤药物的致吐风险等级及相应的止吐预防/治疗
静脉注射抗肿瘤药物的致吐风险：
根据未进行任何预防性处理时，使用某一药物发生恶心呕吐的概率，将药物的致吐风险分为高、中、低、轻微四个等级，对应的概率为>90%、30~90%、10~30%、<10%。
高致吐风险静脉注射抗肿瘤药物——急性期和延迟期呕吐的预防：
对于接受高致吐风险静脉注射抗肿瘤药物治疗的患者，治疗首日可选择以下方案之一进行预防：奥氮平+神经激肽1受体拮抗剂（NK1 RA）+5羟色胺3受体拮抗剂（5-HT3 RA）+地塞米松（首选）、奥氮平+帕洛诺司琼+地塞米松、NK1 RA+5-HT3 RA+地塞米松。
中致吐风险静脉注射抗肿瘤药物——急性期和延迟期呕吐的预防：
对于接受中致吐风险静脉注射抗肿瘤药物治疗的患者，治疗首日可选择以下方案之一进行预防：5-HT3 RA+地塞米松、奥氮平+帕洛诺司琼+地塞米松、NK1 RA+5-HT3 RA+地塞米松。
低、轻微致吐风险静脉注射抗肿瘤药物——呕吐的预防：
对于接受低致吐风险静脉注射抗肿瘤药物多日治疗的患者，可选择以下方案之一每日进行预防：地塞米松、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、5-HT3 RA。对于接受轻微致吐风险静脉注射抗肿瘤药物治疗的患者，无需进行常规预防。
口服抗肿瘤药物的致吐风险：
根据未进行任何预防性处理时，使用某一药物发生恶心呕吐的概率，将药物的致吐风险分为“中-高致吐风险（呕吐发生率≥30%）：需多日口服抗肿瘤药物的CINV预防”、“中-高致吐风险（呕吐发生率≥30%）：多日口服抗肿瘤药物起始给药时可按需确定剂量”、“轻微-低致吐风险”三个等级，对应的概率为≥30%、≥30%、<30%。
口服抗肿瘤药物——呕吐的预防：
中-高致吐风险（需预防）：可选择一种5-HT3 RA每日进行预防。轻微-低致吐风险：推荐按需进行预防。
暴发性CINV的治疗：
总体原则为在现有方案中加入尚未使用的止吐药物进行治疗。若恶心呕吐得到控制，则继续使用当前暴发性CINV的治疗方案，若恶心呕吐未得到控制，则重新评估抗肿瘤药物的致吐风险并进行止吐药物剂量的调整或加入其他止吐药物。在下一抗肿瘤治疗周期中，可考虑将止吐方案更换为高一级风险的止吐方案。
放射性抗肿瘤药物的致吐风险：
同样根据呕吐发生的概率，将放射性抗肿瘤药物的致吐风险分为三个等级：中等致吐风险（30~90%）、低致吐风险（10~30%）、轻微致吐风险（<10%）。
放疗相关呕吐的预防/治疗：
对于接受上腹部/局部放疗、全身放疗的患者，均可采用格拉司琼或昂丹司琼±地塞米松每日进行预防。对于接受抗肿瘤药物治疗联合放疗的患者，可参考化疗引起的恶心/呕吐的止吐预防。若放疗联合抗肿瘤药物治疗，止吐预防按照致吐风险最高的治疗方式（抗肿瘤药物治疗或放疗）进行。
预期性呕吐的预防/治疗：
需在每个抗肿瘤治疗周期前进行止吐预防，患者需避免可引起恶心呕吐症状的强烈气味。可对患者使用行为疗法，例如系统脱敏疗法、催眠、放松训练等，还可考虑对患者进行抗焦虑治疗。
NCCN止吐指南更新对我国CINV防治工作的启示
恶性肿瘤患者在接受抗肿瘤治疗期间可能出现多种不良事件，其中的CINV最令患者畏惧，它可妨碍抗肿瘤治疗的进行、降低患者的生活质量，甚至缩短患者的生存期。为此，国内外若干权威机构发布众多指南、专家共识，旨在进行CINV的预防和治疗。相较于国内的指南、专家共识，NCCN指南更新较快，本次更新相较于以往版本的一大突破在于纳入了内分泌治疗药物，这填补了国内外指南、专家共识的空白。
国内最新的《中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2019.V1.0）》和《中国肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治专家共识（2022年版）》、《延迟性恶心呕吐防治中国专家共识（2022年版）》、《化疗所致恶心呕吐的药物防治指南》均未提及内分泌治疗药物，这提示我们未来我国指南的更新也可朝着纳入更多种类的抗肿瘤药物这一方向发展，希望日后我国指南、专家共识覆盖的抗肿瘤药物越来越全面，为我国CINV防治工作的顺利开展打好基础。
本次NCCN指南更新，纳入若干获美国食品药品监督管理局（FDA）批准的药物，然而这些药物却尚未在国内获批，例如米妥昔单抗，这或许表明我们在制定指南、专家共识时，还需考虑到中国的国情，要重点考虑在国内获批的药物，加强国内指南、专家共识的指导意义。
对于接受高致吐风险静脉注射抗肿瘤药物治疗的患者，NCCN指南将奥氮平+NK1 RA+5-HT3 RA+地塞米松作为首选方案，然而最新的《中国肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治专家共识（2022年版）》、《延迟性恶心呕吐防治中国专家共识（2022年版）》、《化疗所致恶心呕吐的药物防治指南》均指出，对于此类患者，标准预防方案为NK1 RA+5-HT3 RA+地塞米松，若恶心呕吐控制效果不佳，才在三联方案基础上添加奥氮平。对于接受中致吐风险静脉注射抗肿瘤药物治疗的患者，NCCN指南和三部中国指南、专家共识也显示出了同样的差异。
此外，本次NCCN指南更新版还指出，奥氮平剂量较低时，研究认为奥氮平对患者QT间期的影响与临床无关，仅需对伴有其他风险因素的患者进行QT间期的ECG监测。还可酌情考虑对食欲减退的患者使用奥氮平。我国的指南、专家共识目前尚无此推荐。亚洲患者发生CINV的风险更高，然而中国CINV防治的指南、专家共识却略显保守，可能是因为额外添加的止吐药物例如奥氮平作用于不同患者的获益和风险也各不相同。因此，医生在为患者选择CINV防治药物的时候，应考虑到额外添加药物的风险，并在此基础上尽量平衡风险和获益，为患者制订更合理的方案。
