神经母细胞瘤（NB）是儿童最常见的颅外恶性实体肿瘤，约占儿童肿瘤总数的10%。NB具有显著的生物学异质性，其预后差别较大，这对临床诊疗均提出了极高的挑战。精准评估病灶是治疗NB的前提，更加灵敏、特异以及多样化的诊断技术在近年涌入了临床工作者的视野。而在治疗方面，虽然高危NB的多模式治疗模式已经在全球范围内被认可，但是在用药细节、联合治疗策略等方面仍有许多改善和优化的空间。同时复发难治性NB的治疗方案尚未达成共识。随着那么，在即将过去的2023年，研究者们又在攻克这一儿童肿瘤难题上作出了哪些探索与努力呢？本文将从诊断评估、传统治疗和新型治疗三个方面回顾盘点今年神经母细胞瘤领域的研究进展，供读者思考与探讨。由于文章篇幅较长，分为上下篇阐述。
诊断评估篇
123I-MIBG被用于疑似或确诊神经母细胞瘤患者的一线核医学成像检测。然而，其局限性在于注射前需要甲状腺封闭，空间分辨率相对差，定量精度有限，检查时间长，采集图像繁琐。研究者于是开始探索MIBG类似物，18F-MFBG在NB诊断评估中的潜力。国内外研究均已经报道与MIBG相比，18F-MFBG PET-CT应用于NB的病灶检出率更高，同时总体评分相对增加，具有良好的可行性和安全性。2023年11月，《European Journal of Nuclear Medicine And Molecular Imaging》杂志上刊登了一篇头对头比较研究，该研究的结论是：儿茶酚胺代谢途径的示踪剂（包括11C-HED，18F-DOPA，124I-MIBG和18F-MFBG）PET/CT，比MIBG成像显示出更优的诊断性能，促使多达32%的患者发生了临床管理和治疗策略的改变。但是其对临床决策的实际影响仍未得到检验。《神经母细胞瘤核医学成像指南》指出，PET-CT和MIBG优势互补，两种成像方式结合使用，可以检测出单独使用任何一种检查都看不到的疾病部位，这给临床医生的启示在于，在条件允许的情况下应完善这两种诊断手段。事实上，由于神经母细胞瘤的异质性，仅针对一种分子靶点进行成像可能无法完整且精确地病灶范围，几乎都没有一种评估和检测方式能确保100%成功检出病灶。2023年神经母细胞瘤研究进展会议（Advances in Neuroblastoma Research meeting，ANR）上报道的研究结果同样印证了这一点，单一检测方式评估的阳性残留病变无法明确是疾病稳定还是难治性疾病。曾经MIBG一度被视为NB成像的金标准，而如今随着研究者对NB肿瘤特性的深入探索以及各类核医学成像的发展崛起，这一金标准不再那么“完美无缺”。未来，在高危和复发神经母细胞瘤患者中，应考虑使用具有不同分子靶点的放射示踪剂进行多模态成像，以提高诊断的敏感性和特异性，进而改善预后。当然这种联合应用策略的开发需要考虑的一个问题在于，儿童能否承受多种成像手段的辐射，这是临床需要持续探索的。在2023年ANR的会议中，微小残留病灶（MRD）是一个热门话题，越来越多研究结果肯定了MRD在NB诊断评估中的意义。从目前公布的多项最新研究结果，不难看出随着检测技术的快速发展，研究者们已经将最新技术，如微滴式数字PCR（ddPCR）、介质探针PCR等初步投入神经母细胞瘤MRD的评估当中，这些技术的优势在于灵敏度更高，可助力MRD的定量评估，然而目前临床可及性较低。
另一方面，对于评估MRD最佳指标的探索也在持续进行，PHOX2B目前被认为是最敏感和特异的NB相关mRNA标记物。苏雁教授团队在今年公布了一项研究结果，根据诱导化疗后2个疗程和诱导化疗后6个疗程的PHOX2B表达水平确定MRD状态，进而将高危NB患者进一步分为轻度-高危组、中度-高危组和重度-高危组，三组患者的EFS具有显著性差异，其中重度-高危组的4年EFS率仅为11.7%。这一结果提供了一种预后风险分层的新工具，让临床医生在早期识别超高危患者具有了初步可能性，未来应思考如何基于此调整超高危患者的治疗方案，实现治疗资源配置的最合理化。近年来，MRD指标由单一指标向组合指标发展，日本研究者采用ddPCR定量检测7种NB mRNA特异性因子（CRMP1、DBH、DDC、GAP43、ISL1、PHOX2B和TH）的表达，结果显示，骨髓MRD和外周血MRD检测的估计曲线下面积（AUC）分别为0.767和0.800，具有显著的准确性。综合来看，虽然目前MRD评估技术的精准性和标记物的选择都在持续优化，不同研究的尝试也让我们看到了其在预后风险评估方面的潜力，然而它仍然处在一个实验研究阶段。临床尚未解决的问题聚集在——缺乏标准。所谓缺乏标准指的是临床尚未在纷杂繁多的检测技术、检测样本之中形成统一范式，这也正是不同研究结果之间无法比较的主要原因。对于高危及复发难治性患者，建立一个快速、便捷的预后评估指标具有重大意义，我们可以期待在未来某一天，MRD状态被纳入危险度分层以指导高危患者的治疗决策。但是这期间需要投入努力的工作仍有很多，唯有开展多中心、大样本的随机对照研究，且获得切实的积极结果，才有望将MRD评估投入常规临床实践中。液体活检是一个相对于组织活检的概念，是指以体液为检材获得肿瘤生物信息的体外诊断技术，目前主要检测游离的循环肿瘤 DNA（ctDNA）和循环肿瘤细胞（CTC）。侵入性手段如骨髓活检和穿刺对于患儿来说是一种极为痛苦的方式，而非侵入性手段如影像学检测又不足以实现监测早期转移病变和肿瘤复发情况、评估治疗效果。于是，研究者把希望寄托于液体活检。重庆医科大学附属儿童医院团队分析了循环肿瘤细胞（CTC）与临床及病理特征的关系，结果显示，CTC检出率与患儿年龄、肿瘤大小、INRG分期、危险度分层、骨/骨髓转移、生存状态及尿VMA水平具有显著相关性。该研究结果为CTC检测辅助NB临床早期诊断和鉴别诊断提供了一定依据，对于临床疑似NB患儿，可以考虑CTC辅助诊断。
目前在神经母细胞瘤中的液体活检研究主要集中于CTC的检测和数量评估，这表明在小儿肿瘤学中，液体活检的研究进度落后于成人肿瘤学，仍有许多待探索的领域，包括转录和基因组变化以及个性化药物筛选的临床应用。2023年2月，《Nature Communications》刊登的一项研究证实了利用肿瘤循环DNA可以追踪NB患者对劳拉替尼的反应以及耐药机制，该发现为克服靶向药物的耐药性奠定了基础，是一大突破性尝试。ANR大会上也报道了液体活检在动态监测NB基因组变化的潜力，一项研究显示ctDNA检测复发神经母细胞瘤患者基因组变化的能力与组织活检相当。由此可见，液体活检在NB诊断评估领域具有广阔的应用前景。不难想象，倘若液体活检这类兼具无创和灵敏优势的检测手段能够大规模应用于临床，将为NB诊疗发展注入新鲜而巨大的力量。
由于神经母细胞瘤具有浸润腹腔、胸腔，侵袭神经、血管以及周围器官等生长特性，NB无法实现100%的完全切除，只能追求肉眼完全切除。2023 ANR大会上报道了一项临床前研究，在小鼠模型中将荧光染料与肿瘤特异性抗体交联，可以通过近红外/短波红外成像系统使得肿瘤组织边界在相对充足的时间内清晰可辨，辅助手术过程中的精确定位。这一突破性尝试让我们看到了根治性切除神经母细胞瘤的可能性，不过从临床前到临床研究的转化势将面临诸多挑战。目前，临床普遍认为90%的肿瘤组织切除就可以为患儿带来良好的生存获益，然而对于达到90%的评判，仍是一个主观性较强的事件。为了克服这一问题，国际权威组织推出了国际神经母细胞瘤手术报告表（INSRF）。2023年SIOPEN大会上，王焕民教授在会场与我们分享了他们团队在161例腹膜后和盆腔NB患者手术中初步应用INSRF的研究结果，开创了国内定量评估手术结果的先例。基于INSRF对于手术专术语的明确定义，例如将“粘附”定义为<50%血管受累，使得肿瘤外科手术标准化有了可能性。未来推广INSRF的努力方向在于和临床医生科普手术报告表的重要性和使用经验，从而将标准化的手术报告表引入临床规范应用中，进一步做到临床手术精细化、手术记录标准化，最终实现患者生存获益的提升。
其次，在神经母细胞瘤的手术中，需要仔细评估受累的重要脏器，在生存获益和手术风险之间谨慎权衡。国内学者比较了保肾手术和肾切除术对患者生存的影响，发现肾切除术无法改善高危NB患者的总生存率、无事件生存率和局部复发率。基于此，该中心提出NB的手术原则是在实现原发肿瘤大体全切的前提下尽可能保留肾功能。随着整个治疗水平的提高以及多学科诊疗的有效合作，肿瘤外科医生已经能够在安全的前提下保障大部分手术的良好切除率。
越来越多的研究证据表明，腹腔镜、胸腔镜和机器人技术与减少患者疼痛和并发症、缩短住院时间相关。美国的单中心研究已经证实，与2001-2009年相比，2010-2019年被诊断为肾上腺外NB的患者接受微创手术的比例显著增加了。但需要注意的是，选择微创手术的前提是不降低肿瘤治疗效果。北京儿童医院在2023年3月发表了单中心研究结果，显示对于没有IDRF的局限性肿瘤NB患儿，腹腔镜手术安全可行，与开放手术组预后无显著差异，但在术中出血和术后开始喂养的时间方面具有显著优势。随着手术技术的持续发展，适宜微创手术的情况或将越来越多，未来的研究方向应是明确微创手术的适应症，从而让更多特定人群从中获益。最后，近年来GD2单抗在国内获批并投入临床应用，为NB的治疗创造了突破口。但事实上，免疫治疗时代对临床手术切除的完成度提出了更高的要求，唯有在接受GD2单抗之前将肿瘤负荷降到最低，才能将疗效发挥到最大。
2023年发布的《CCCG-NB-2015共识多中心应用总结》指出，与COG发表的数据相比，我国高危患者的5年EFS率和OS率较低，考虑是COG纳入患儿的单次和序贯干细胞移植完成度更高且在维持阶段增加了免疫治疗。近年来，自体干细胞移植在高危NB中的治疗地位已逐渐明晰，成为多模式治疗中不可或缺的一环。国内学者对自体干细胞移植不同动员方案、预处理方案进行了回顾性分析。结果显示，与日本注射用重组人粒细胞刺激因子相比，使用国产人粒细胞刺激因子注射液进行动员可显著缩短造血重建时间。另外，该研究显示采用CEC方案进行预处理的患儿中，有6例出现不同程度的脏器损害，而 Bu/Mel 方案预处理的患儿均无脏器损害情况，提示 Bu/Mel 较 CEC 方案导致脏器损害等不良反应小，未增加远期并发症的发生率，这一结论与国外研究结果相符。就该单中心的结果来看，中国患儿接受自体干细胞移植的疗效优异，3年OS率及EFS率可达68.9%和61.4%。然而，串联移植对高危患者带来的生存获益在不同研究中具有相悖的结论。早期随机对照研究显示与单次移植相比，序贯移植显著改善患者的EFS，但OS在两组间无差异。2023年6月，深圳儿童医院的一篇回顾性研究分析了117例中国NB患者的治疗结局，显示串联移植组的3年OS率高于单次移植组（72.16% vs 60.32%），但没有统计学差异，同时，3年EFS率接近（88.89% vs 85.71%）。也就是说，串联移植并没有减少患者的复发比例。事实上，接受大剂量化疗联合自体干细胞移植的患儿生存率与移植次数和化疗强度相关，骨髓能否耐受大剂量化疗密切影响患儿预后。因此，进一步探索合适的预处理强度和方案是今后的研究突破口。近年来，随着治疗手段的进步，儿童癌症患者的幸存率在不断提高，研究者们对儿童癌症幸存者的长期生活质量尤为关注。NB 患儿普遍年龄小，脏器功能不成熟，串联移植带来的经济负担和长期不良反应，也需要对其价值重新思考。2023年一项韩国研究评估了接受串联移植的实体瘤儿童患者发生二次肿瘤的风险，结果显示，1435名患者的10年二次肿瘤发生率为2.68%，而20年二次肿瘤发生率为10.193%。基于对串联移植远期副作用的顾虑，通过选择合适的预后标记物来指导高危人群的治疗策略成为了研究者们的研究新方向。COG的一项研究探索了居里评分（CS）在接受序贯移植患者中的预后价值，研究确定了在初诊时居里评分的最佳截点是12分，与CS>12的患者相比，CS≤12的患者在初诊的3年EFS显著更高（74%±8% vs. 59%±7%，p=0.002），3年OS也显著更高（87%±6% vs. 65%±7%，p=0.017）。这项研究结果为高危患者的治疗分层提供了初步见解，不由得令人思考，对于毒副作用如此之大的治疗方式，如果不能确定其最佳获益人群，不加以分类地实施治疗策略，对于患者生存结果的提升又能有多少帮助呢？在精准治疗时代下，低毒而高效的治疗方式是我们不断追求的目标。此外，异基因造血干细胞移植在今年高危及复发难治性神经母细胞瘤的治疗中表现亮眼：复发NB患者在接受异基因造血干细胞移植后联合GD2单抗，5年EFS率可达43%。与自体干细胞移植相比，异基因造血干细胞移植的优势在于移植物抗肿瘤效应可协助清除患儿体内的肿瘤细胞，且无需担忧移植物受肿瘤细胞污染，复发率低，然而移植物抗宿主病的较高发生率是限制其发展的原因之一。然而，目前国内尚未报道大样本的研究证实异基因造血干细胞移植治疗NB的价值。总体来看，异基因造血干细胞移植的应用目前仍在探索阶段，关于其在NB治疗中的适应证、时机选择、供者选择及与预处理方案等问题尚未达成统一共识。
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