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2023肿瘤支持治疗领域年度盘点（一）——中性粒细胞减少篇

歆语健康发布于 2023-12-29 15:13

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导语

2023年，肿瘤支持治疗领域发布了最新诊疗共识，美国血液学会（ASH）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会也报道了关于化疗导致的中性粒细胞减少（CIN）防治的新进展。本期我们综合中国抗癌协会（CACA）、美国国家综合癌症网络（NCCN）、跨国癌症支持治疗协会（MASCC）、ASH、ESMO等组织以及Cancer、Support Care Cancer等期刊发表的支持治疗领域相关指南及文献，盘点CIN相关的指南及临床研究进展。

治疗

降低风险是CIN及FN管理的总原则

基于CIN和中性粒细胞减少性发热（FN）对患者健康以及抗肿瘤治疗的严重影响，CACA、NCCN均在最新发表的指南/共识中明确了影响FN发生的相关因素，以及与之相关的管理方案。根据2023版《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识》，CIN及FN的管理是通过粒细胞集落刺激因子（G-CSF）提升血小板数量，降低FN风险，见图1。

图1. CIN/FN的预防（一级预防）流程及相关影响因素

2023《NCCN造血生长因子指南》指出，FN低风险方案治疗的患者，若伴有≥2个自身危险因素，也可考虑使用G-CSF预防。

风险评估是科学管理CIN的基础，与CIN发生相关的风险因素包括患者自身因素、肿瘤因素及治疗相关因素，综合考量后对风险较高的患者应予以积极干预，来预防FN发生，确保正常的化疗周期和剂量强度。

中国共识指出，对于恶性肿瘤患者，G-CSF可降低FN发生风险，进而改善患者按期进行全剂量强度化疗的情况。无论哪项指南，均将降低风险作为恶性肿瘤患者血液学不良反应管理的总原则，因此，临床应根据患者的风险评估结果进行个体化管理。

权威共识进一步更新FN风险方案

随着多项循证研究数据的发表，研究人员发现，越来越多的免疫或靶向治疗药物给恶性肿瘤患者带来更高生存的同时，部分患者可能会面临更大的血液学不良反应风险。在这种情况下，如果不予以积极干预，极有可能发生严重的不良反应，影响下一周期治疗。

ECHELON-1研究是一项对比ABVD多药化疗方案（多柔比星，博来霉素，长春花碱和达卡巴肼）和A+AVD化学免疫疗法（维布妥昔单抗，多柔比星，长春花碱和达卡巴肼）治疗淋巴瘤的Ⅲ期研究，初期结果显示，A+AVD方案较传统化疗方案可显著提升患者生存率（82.2% vs 75.3%，P=0.0017），但患者FN发生率更高（19% vs 8%），见图2。

图2. ABVD多药化疗方案和A+AVD化学免疫疗法治疗淋巴瘤的生存率及FN发生率

后续分析中，研究者建议使用A+AVD方案的患者预防性使用G-CSF，预防后患者FN发生率降低至与ABVD方案治疗的患者相当。该研究表明，对于淋巴瘤患者，A+AVD方案FN风险高于传统化疗方案，且G-CSF可有效降低这一风险。

基于该结果，《NCCN造血生长因子指南》将A+AVD方案列为FN高风险方案，2023年《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识》更新了FN风险方案后，也将A+AVD方案列入FN高风险治疗方案。

指南中抗肿瘤治疗方案的FN发生率多来源于药物的Ⅲ期研究，MASCC中性粒细胞减少症、感染和骨髓抑制研究组还发现，真实世界中FN发生情况可能高于随机对照（RCT）研究，这与RCT研究严格的入组标准有一定关系。因此MASCC建议FN中风险（10%-20%）方案治疗的患者应参照指南采用G-CSF预防CIN或FN。

CIN及FN防治最新研究进展成果

2023美国血液学会（ASH）年会、ESMO年会及Support Care Cancer等期刊发表的最新研究在CIN及FN管理方面，也为我们带来了新的进展。

S1415CD研究是一项了解化疗患者对G-CSF预防CIN的认知情况的大型前瞻性研究，结果发现，目前化疗患者对于G-CSF一级预防的了解仍然不尽理想，22.4%的患者对所有相关问题都不了解，然而对于患者而言，了解G-CSF预防性使用的风险、获益和成本是非常必要的。面对这一局面，或许完善肿瘤治疗相关不良反应风险管理方面的宣教，对于患者或家属十分重要。

CIN防治方面，拓培非格司亭和艾贝格司亭α是2023年获批的两种预防FN及CIN相关感染并发症的药物。拓培非格司亭是全新Y型聚乙二醇化粒细胞集落刺激因子（PEG-rhG-CSF），ESMO ASIA报道了其Ⅲ期注册研究，取得了与rhG-CSF或PEG-rhG-CSF之间非劣效的结果，且其使用剂量仅为2 mg（或33 μg/kg）。艾贝格司亭α是rhG-CSF与Fc融合蛋白的重组蛋白，其Ⅲ期研究与安慰剂对比，4级CIN持续时间较短。见图3。

图3. 拓培非格司亭（A）和艾贝格司亭α（B）预防CIN的Ⅲ期研究主要终点

此外，ASH报道了一种新型口服升白药物——Mavorixafor，该药物属于CXCR4拮抗剂，是目前全球首个可持久提升中性粒细胞数量的口服药物，报道中，中性粒细胞减少的患者采用Mavorixafor（联合或不联合G-CSF）治疗可持续提升中性粒细胞计数（≥3个月），但其在肿瘤患者中的疗效尚不明确，仍需进一步探索。

总

结

2023年，《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识》的发布，进一步完善了抗肿瘤治疗相关血液学不良反应的管理，共识对FN风险进一步更新，加入了临床常用的免疫治疗药物及方案，通过科学完善的风险评估方法，对中高风险患者进行预防性给药，提升中性粒细胞数量，降低FN风险，保证抗肿瘤治疗的如期全剂量进行。G-CSF等众多升白药物用于CIN防治的研究结果在这一年相继报道，为肿瘤治疗相关血液学不良反应的防治提出了新的循证依据，也将为患者带来更多的选择。

参考文献：

1.Cancers (Basel). 2023;15(15):3860.

2.NCCN Guidelines®：Hematopoietic Growth Factors. Version 1.2024 — October 19, 2023

3.中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,等. 中华医学杂志,2023,103(33):2579-2590.

4.中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,等.中华肿瘤杂志,2023,45(7):575-583.

5.Crit Rev Oncol Hematol. 2019;138:1-5.

6.Lancet Haematol. 2021;8(6):e410-e421.

7.Support Care Cancer. 2023;31(12):628.

8.Support Care Cancer. 2023;31(10):598.

9.2023 ASH abstract（1160、3970、2861、801、702）

10.2023 ESMO ASIA abstract（FPN：441P）

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