导 语
化疗所致血小板减少（CIT）是实体瘤治疗过程中常见的并发症，发生率最高可达65%。虽然重组人白细胞介素11（rhIL-11）和重组人血小板生成素（rhTPO）能改善CIT患者预后，但部分患者经治疗后仍存在严重的持续血小板减少，且目前针对此类情况的标准治疗方法尚不明确。阿伐曲泊帕（AVA）可通过激活血小板生成素受体（c-MPL）,促进巨核细胞的增殖和成熟，进而刺激血小板的产生。既往研究表明，AVA可显著改善对艾曲泊帕/海曲泊帕不耐受或无效患者的血小板应答。基于此，临床工作者们开始探索使用AVA在重度难治性（S/R）CIT患者中的治疗价值。
2023年10月吴迪炯教授团队在platelets上发表的题为《Effect of avatrombopag in the management of severe and refractory chemotherapy-induced thrombocytopenia (CIT) in patients with solid tumors》的文章，验证了阿伐曲泊帕治疗重度和难治性CIT的有效性。
所有患者均接受每日1次的AVA初始剂量60mg，每3天监测1次血细胞计数（PLT），在第8周进行应答评估。重度CIT患者允许同时使用支持性治疗、血小板输血以及紧急治疗。治疗8周后，若患者对治疗无反应（PLT＜50×109/L）且接受了额外的血小板生成药物则中断AVA治疗，若达到应答标准（PLT≥50×109/L）且血小板持续应答，则继续接受AVA治疗。
经严格的筛选后，共纳入13例患者，纳排标准如下：
纳入年龄≥18岁且既往诊断为CIT的患者； 纳入符合S/R CIT诊断标准的患者：①PLT持续<25×109/L至少4周，伴4级骨髓抑制和高出血风险；②既往经艾曲泊帕（75mg QD，≥30d）和rhTPO（15000U QD，≥14d）治疗后不耐受或无效； 排除动脉或静脉血栓形成、心血管疾病、慢性活动性肝炎、肝病或肝硬化、脾肿大、感染、使用抗生素等药物和免疫性血小板减少症（ITP）病史患者； 排除骨髓肿瘤浸润、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）和其他继发性血小板减少症患者。
图1. AVA给药的剂量滴定方案
研究终点
主要终点：AVA治疗后血小板应答率（达到应答标准患者比例）和应答持续时间（即在没有血小板输注或抢救治疗的情况下血小板应答的累计天数）。
次要终点：早期PLT预测血小板应答的敏感性和特异性、无需血小板输注率和出血症状改善情况。
探索性终点：AVA治疗后血小板应答的潜在预测因素。
患者基线特征
表1. 患者基线数据
注：WBC：白细胞；HB：血红蛋白
血小板应答率
早期PLT预测血小板应答的敏感性和特异性
图4. 给药前后出血程度的分布情况
总
结
与
讨
论
本研究对一线治疗（艾曲泊帕和rhTPO）无反应的S/R CIT患者可转用AVA治疗提供了循证依据。使用AVA治疗8周后，血小板应答率达到61.5%，不再需要血小板输注的患者高达76.9%，且均无出血症状。探索性终点表明，血小板应答的预测因子是研究开始时的HB水平与研究开始后的PLT：当HB≥90g/L时，血小板应答率越高；早期PLT可预测血小板应答率，其敏感性和特异性极高。总之，阿伐曲泊帕能有效缓解S/R CIT的血小板应答和血小板计数，尤其是血红蛋白≥90 g/L的患者。
然而，由于该项研究的样本量小，肿瘤类型不一，且所有入组患者在纳入研究时的实际病情稳定，因此未来仍需纳入大规模的单一瘤种患者，进行更多的临床研究进一步证实阿伐曲泊帕在S/R CIT患者中的临床价值。
参考文献：
1. Gao Y, Liu Q, Shen Y, et al. Effect of avatrombopag in the management of severe and refractory chemotherapy-induced thrombocytopenia (CIT) in patients with solid tumors. Platelets. 2022;33(7):1024-1030.
