权威视角：Holger N. Lode教授剖析GD2单抗免疫治疗在高危神经母细胞瘤中的应用价值
高危神经母细胞瘤（NB）患者的长期存活率不到50%，为此研究者们始终在寻求高危NB治疗更优解的道路上不断探索和前行。随着一系列关键临床研究结果的公布，高危NB的实践标准迭代更新：从传统的化疗药物时代，到造血干细胞移植被证明大幅提升患者预后，逐被纳入规范治疗，再到如今各类GD2单抗获批上市。自2010年GD2单抗被广泛应用，高危NB患者的无事件生存率和总生存率均持续上升，这象征着高危神经母细胞瘤迈入了振奋人心的免疫治疗新时代。
此次，很荣幸邀请到国际儿科肿瘤学学会欧洲神经母细胞瘤研究协作组（SIOPEN）免疫治疗委员会主席Holger N. Lode教授在第六届东方儿科大会上就“The treatment of high-risk neuroblastoma and the role of dinutuximab beta”为主题作演讲，为我们带来一场精彩的学术盛宴。
首先，Lode教授就高危NB的治疗策略展开了论述。目前全球范围内已经对囊括诱导化疗、手术、自体造血干细胞移植、放疗和维持治疗在内的多模式治疗达成了共识。基于GD2在NB细胞中的高度表达，针对GD2靶点的免疫治疗成为了高危NB的新希望，而目前主要的研究进展聚焦在以达妥昔单抗β为代表的GD2单抗上。与异维甲酸维持治疗相比，GD2单抗免疫治疗的应用显著改善了高危患者预后，无事件生存率（EFS）提升了15%~20%。回顾两项关键研究发现，达妥昔单抗β（二代ch14.18）单药治疗为NB患者带来的2年EFS获益与达妥昔单抗（一代ch14.18）联合IL-2和GM-CSF治疗接近（图1）。研究已经证实，达妥昔单抗β联合IL-2未显著改善患者预后，反而增加了治疗毒性。基于此，近年来开展的临床研究已不再联合IL-2。值得注意的是，Lode教授指出目前在尚未有将那西妥单抗与标准治疗方案对比的随机对照临床试验。图1. 达妥昔单抗联合IL-2和GM-CSF与达妥昔单抗β单药治疗高危NB患者的2年EFS
Lode教授在演讲的第二部分为我们详细展开阐述了目前已上市GD2单抗因结构不同，而导致肿瘤杀伤力和安全性的差异。全球范围内，共有3类GD2单抗获批上市，分别为达妥昔单抗β（二代ch14.18）、达妥昔单抗（一代ch14.18）和那西妥单抗（hu3F8）。这3类GD2单抗在蛋白质序列、细胞系来源、获批情况和适应症方面均有所不同。那西妥单抗的蛋白质序列是hu3F8，属于人源化抗体，其抗体结构中含3%的小鼠源成分。而达妥昔单抗和达妥昔单抗β的蛋白质序列是ch14.18，属于人鼠嵌合抗体，其抗体结构中保留着约30%的鼠源成分。尽管具有相同的蛋白质序列，达妥昔单抗是从小鼠骨髓瘤细胞中生产的，而达妥昔单抗β则从中华仓鼠卵巢细胞中生产，这奠定了两者糖基化结构的差异。目前达妥昔单抗被美国FDA获批用于初治高危NB的治疗，但未在中国和欧洲上市；而那西妥单抗和达妥昔单抗β均已在中国获批上市。达妥昔单抗β获批了初治高危和复发难治性NB两大适应症，涵盖了另两种GD2单抗的适应症，且复发或难治性适应症无伴骨或骨髓转移限制。反观那西妥单抗的获批适应症较窄，仅适用于治疗伴骨或骨髓转移的复发难治性NB患者，且由于缺乏用于一线治疗的随机对照临床研究循证，并未获批初治高危适应症。图2.全球获批上市的3类GD2单抗在结构、细胞系来源、获批情况和适应症方面的差异
接下来Lode教授介绍了他们团队开展的一项头对头比较那西妥单抗和达妥昔单抗β肿瘤杀伤力的研究。该研究通过建立3D神经母细胞瘤肿瘤球模型，评估了不同浓度下两种GD2单抗杀伤NB肿瘤细胞的效力。持续监测一周后的结果显示，在0.1和1μg/ml的浓度下，达妥昔单抗β可杀死所有NB细胞。反观那西妥单抗，在相同浓度下对NB细胞的杀伤效力远不如达妥昔单抗β（图3）。
图3. 不同浓度下经达妥昔单抗β和那西妥单抗处理7天的体外NB肿瘤细胞活力测定结果
进一步通过分析给药浓度和细胞活力随时间变化的曲线下面积的关系，证实了达妥昔单抗β在体外杀伤NB细胞的效力（抗体依赖的细胞毒性作用，ADCC）是那西妥单抗的5倍（图4）。图4.不同浓度达妥昔单抗β和那西妥单抗处理后NB细胞活力随时间变化的曲线下面积（AUC）
先前的研究表明那西妥单抗对GD2的亲和力是达妥昔单抗β的10倍，然而亲和力与肿瘤杀伤效力之间并非是越高越强的关系。Lode教授解释，这是因为单克隆抗体的亲和力和疗效之间存在正态分布关系。具体而言，一个高亲和力的抗体会对靶细胞产生粘附效应，一个抗体只会同时与两个抗原结合。而中等亲和力的抗体，如达妥昔单抗β，能够实现一个抗体只与单个抗原结合，因此动员更多的效应细胞攻击靶细胞。因此，中等亲和力抗体的效力可能比高亲和力的抗体更高（图5）。上述的头对头研究的结论也进一步证实了这一点。
图5. 抗体与靶细胞的结合亲和力调节效应器功能效力的模型
Lode教授接着回顾了那西妥单抗和达妥昔单抗β的关键II期研究，201研究（那西妥单抗联合GM-CSF）报道的患者骨髓缓解率和中位缓解持续时间均低于304研究（达妥昔单抗β单药）报道的数据。图6.201研究和304研究的疗效数据对比
然而，从安全性数据来看，达妥昔单抗β具有明显的优势。那西妥单抗治疗后的3/4级疼痛发生率高达67%，而达妥昔单抗β仅有发生率为18%的3级疼痛（无4级不良反应）。此外，那西妥单抗还会引起3/4级低血压（61%）、荨麻疹（36%）和支气管痉挛（22%），而达妥昔单抗β则没有这些3/4级的输注相关不良反应。图7. 201研究和304研究中那西妥单抗和达妥昔单抗β治疗相关不良反应发生率
Lode教授的演讲接着聚焦在达妥昔单抗和达妥昔单抗的对比上，Lode教授表示基于它们的结构特点，达妥昔单抗β的抗肿瘤活性更强：ADCC效应是达妥昔单抗的5~10倍；同时，达妥昔单抗β的过敏反应发生率明显低于另外两类GD2单抗。综合上述所有的循证，Lode教授肯定了达妥昔单抗β介导的ADCC效应是三类GD2单抗中最强的，同时不良反应发生率最低。最后，Lode教授特别强调，基于目前仍未开展任何一项比较不同GD2单抗之间疗效和安全性的头对头临床研究，无法正式得出某一种GD2单抗明显优于另一种的结论。
GD2单抗是神经母细胞瘤治疗领域的突破性进展成果，国内外权威共识一致推荐达妥昔单抗β作为高危和复发难治性神经母细胞瘤的标准治疗。随着临床实践的逐步开展，研究者们对GD2单抗的最佳应用策略已经建立了新的认知。就达妥昔单抗β而言，IL-2的联合应用并未改善疗效，反而增加了治疗毒性，并且研究已经证实单药长期输注方案具有良好的安全性，患者长期获益显著。目前全球范围内已上市的3类GD2单抗尚未开展头对头研究探究疗效与安全性的孰优孰劣。然而，分析体外研究的结果发现，与达妥昔单抗和那西妥单抗相比，达妥昔单抗β杀伤肿瘤细胞的效力是前两者的5~10倍；而基于目前发表的多项临床研究来看，达妥昔单抗β的不良反应率明显更低，安全性更好，或与其结构特性有关。总之，期待未来临床开展更多相关研究，以指导临床医师和患者用药选择，不断提高患者生存获益。
