肠内营养（EN），作为营养支持治疗的方式之一，是存在营养风险和（或）营养不良、且胃肠道有功能并可安全接受EN时的首选。基于现有的循证医学证据，本篇围绕以下主题进行阐述：EN的适应证、给予途径、给予方式、配方、并发症处理、特定患者接受EN支持治疗的综合管理，旨在为中国成人患者的EN治疗提供参考¹。
Q1：EN适合哪些成人患者？
存在营养风险和（或）营养不良、且胃肠道有功能且能安全使用的患者，应首选EN；此时应根据疾病和代谢特点制定合理计划，以调理营养代谢、维护脏器功能、改善临床结局。① 能经口进食的患者：首选口服营养补充（ONS）；② 无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标者：选择管饲EN。Q2：如何选择管饲EN的给予途径？
① 接受EN时间<4周的患者：适合使用鼻胃管，管饲时患者床头抬高30°~45°，可减少吸入性肺炎的发生。② 接受腹部手术且术后需较长时间EN的患者：术中放置空肠营养管。③ 其他需要接受>4周的管饲EN的患者（如重度颅脑外伤、卒中或严重吞咽困难等）：使用经皮内镜下胃造口术（PEG）途径。① 重症患者和大手术后的患者实施早期EN（EEN）：使用EN输注泵连续输注。② 病情稳定、耐受良好且接受长期EN的患者：使用间歇输注法，以恢复正常的饮食节律；若出现不耐受，建议暂停或降低输注速度至原先耐受的水平后，再逐渐增加输注速度，或将间歇输注改为连续输注。③ 有高误吸风险的患者：使用EN输注泵连续输注，并调控适宜的输注速度，避免24 h持续输注。
③ 不同类型的EN制剂：可根据患者代谢和胃肠道耐受等情况选择，高蛋白配方有益于部分重症患者的预后。④ 家庭制备膳食：一般不推荐使用，因其成分或含量不明确、具有堵管和感染风险等。
接受大手术的营养不良患者（包括肿瘤患者），可在围手术期或至少在术后使用含免疫营养（强化精氨酸、ω‑3脂肪酸或核苷酸等）的EN配方。② 合并严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者；① 肝硬化患者：可使用富含支链氨基酸（BCAAs）的EN配方。② 已接受乳果糖治疗的肝昏迷患者：无证据表明使用富含BCAAs的EN配方可改善其肝昏迷等级。③ 糖尿病型EN配方（DSF）：有益于血糖控制，减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，可改善临床结局。④ 肿瘤型EN配方：富含ω‑3 PUFA，可下调炎症反应并维持肿瘤患者体重与营养状态，可使患者达到临床获益。特定患者使用微生态制剂有益、安全；但基于目前的研究结果，无法对普通患者或重症患者常规使用微生态制剂作出推荐意见。每天监测：患者对EN的耐受性，包括主诉、体格检查和胃肠功能评估等。
应对接受EN治疗的患者进行误吸风险评估；并对其中的高危患者采取以下干预措施：
EN治疗期间发生的腹泻应首先排除疾病或非营养药物性原因，而非停止EN。
Q1：如何管理重症患者的EN支持治疗？
① 入住ICU的48 h内启动EEN支持治疗：适用于无法维持自主进食、血流动力学稳定的重症患者。② 延迟启动EN支持治疗：适用于8类患者，见图2。③ 可对4类患者给予低剂量（滋养性）EN支持治疗，见图2。
EN：肠内营养；EEN：早期肠内营养；GRV：胃残留量① 术前营养筛查、评估、诊断：高营养风险或中重度营养不良的患者应接受营养支持治疗。② 术前和术后ONS：应对进食不足、合并营养风险或营养不良、合并肌少症、各种原因导致衰弱、髋部骨折等患者给予ONS。③ 术前24 h进食：多数患者不需手术前夜即禁食，麻醉前6 h可进软食、2 h可进清流质；术前可保持一定的碳水化合物负荷。④ 术后24 h进食：多数患者可经口摄入营养；对无法经口自主进食、预计进食量<目标量60%超过7 d的患者可予以管饲EN。⑤ 出院后监测：应对大手术后的患者进行营养摄入与体重变化的监测，并对可能存在的营养风险/营养不良进行处理。
临床上对适合的患者进行EN治疗时，应注意根据个体的特点制定合理的计划，力求使患者达到最大获益。选择EN的输注途径时，要注意满足EN的需要；置管方式尽量简单、方便；减少对患者的损害；患者舒适并有利于长期带管等。治疗初期，以连续输注为佳，选择低能量密度、低剂量及低速度的方式，可避免大量输注造成的消化道刺激、减少胃潴留和腹泻的发生，并可以为吸收能力受限的患者提供最大程度的营养支持。启动EN治疗时，应选择（标准型）整蛋白配方，并根据患者的疾病酌情选择含免疫营养、膳食纤维、短肽等成分的配方。治疗期间，应每日监测患者的耐受性，以降低治疗中断的患者比例。同时注意预防误吸，并在患者出现腹泻时进行对因治疗以保证EN的顺利进行。
参考文献：
1.中华医学会肠外肠内营养学分会. 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）[J]. 中华医学杂志,2023,103(13):946-974.
