高危神经母细胞瘤（HR-NB）的治疗通常分为三个阶段：诱导治疗阶段包括化疗和手术，巩固治疗阶段包括造血干细胞移植和放疗，维持治疗阶段则采用免疫治疗和维甲酸等。然而，即便经历了这些多阶段、多模式的综合治疗，HR-NB患者仍面临复发或进展的风险，总体生存率较低。未能彻底清除微小病灶是导致神经母细胞瘤复发的主要原因，这也是影响患者远期生存的关键因素。
现将1例多次复发、并接受自体造血干细胞移植和GD2免疫维持治疗的4期HR-NB病例报告如下。
患儿为5岁女童，2020年7月因“食欲减退、面色苍白近1月”入院就诊。入院时查体神志清楚，面色苍白，无水肿，浅表淋巴结无肿大，咽部无充血，呼吸对称且正常，心率90次/分，心律整齐，未闻及杂音。腹部形态饱满，柔软，无压痛或反跳痛，肝脏和脾脏肋下未触及，腹部未见包块。血常规检查结果显示：白细胞计数（WBC）8.04×10^9/L，血红蛋白（Hb）70 g/L，血小板计数（PLT）510×10^9/L，中性粒细胞计数（NSE）2.38×10^9/L。生化及肿瘤标志物检查显示肝肾功能正常，铁蛋白68 ng/mL，乳酸脱氢酶（LDH）582 U/L，神经元特异性烯醇化酶（NSE）180.3 ng/mL，24小时香草基扁桃酸（VMA）49.65 mg/24h。LDH、NSE和24小时VMA较正常值均明显升高。骨髓细胞学检查发现，双侧髂后上嵴可见“菊花团状”分布的细胞，占46%，且免疫表型9.9%表达GD2阳性，骨髓活检证实神经母细胞瘤骨髓浸润，骨髓染色体为46 XX，骨髓NMYC未见异常信号。影像学检查显示腹膜后实性肿块，跨中线生长，大小约为51 mm×50 mm×120 mm；前中颅底肿块，大小约为34 mm×22 mm×26 mm；双侧颈部及胸廓入口处见多个结节，最大径约21 mm×12 mm。此外，颅骨、颌面骨、双侧肱骨、肩胛骨、右第1肋、左第6肋前端、右锁骨胸骨端、胸骨、各椎体、盆骨及双侧股骨等全身多处可见异常骨质代谢活跃灶，并有多发骨质破坏，提示恶性肿瘤骨、骨髓转移。结合上述检查结果，最终该患儿诊断为神经母细胞瘤4期，高危组（骨、骨髓、腹膜后、颈部、胸廓入口、颅底、头颅骨及软组织等多发转移）。
目前HR-NB的治疗包括诱导治疗、巩固治疗以及维持治疗三个阶段（见图2）。诱导治疗包括化疗以及化疗期间的手术和干细胞采集，化疗药物使用顺铂、环磷酰胺、多柔比星、依托泊苷、拓扑替康和长春新碱类药物。巩固治疗包括清髓性预处理、自体造血干细胞移植和放疗。维持治疗阶段采用GD2单抗免疫治疗和异维甲酸治疗。
Ch14.18 mab：达妥昔单抗；subq：皮下注射；GM-CSF：粒细胞巨噬细胞集落刺激因子；IV：静脉注射；IL-2：白细胞介素-2；Ch14.18/CHO mab：达妥昔单抗β
在诊断后，该患儿于2020年8月开始接受9个周期的诱导化疗（见图3），治疗方案包括环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、顺铂、依托泊苷和托泊替康。
图3. 患者诱导治疗过程
PR：部分患者；VGPR：非常好的部分缓解
经过5个周期的诱导化疗后，患儿于2020年12月进行了骨髓微小残留病灶（MRD）检测，结果显示骨髓MRD转阴，原发病灶也达到了部分缓解（PR）。胸腹部CT扫描显示，腹膜后病灶缩小至34mm×24mm×60mm，骨显像显示双侧肱骨、肋骨、肩胛骨及颅骨的病灶有好转。6个周期诱导化疗后，患儿于2021年1月接受了腹膜后肿瘤切除术、肾上腺切除术及后纵膈肿瘤切除术。经过7个周期的诱导化疗，患儿完成了自体造血干细胞采集；9个周期诱导化疗结束时，患儿骨髓MRD持续阴性，原发病灶达到了非常好的部分缓解（VGPR）。9个周期诱导化疗结束时，患儿进行了PET-CT检查，显示“双侧颈部小淋巴结代谢无异常增高；后纵膈脊柱旁、双侧膈肌脚及腹膜后有多发结节状高密度影像及稍厚软组织影像，部分代谢轻度增高；颅骨、双侧肱骨中上段、双侧肩胛骨、胸骨、双侧髂骨、坐骨、髋关节和双侧股骨的骨质密度不均，代谢无局限性异常增高”。综合考虑，治疗后大部分病灶的活性被抑制，患儿达到了VGPR状态。诱导治疗前，患儿的NSE为180.3 ng/mL，VMA为49.65 mg/24h，明显高于正常值；诱导治疗结束后，这两个指标基本恢复至正常水平（见图4），进一步证实了诱导治疗的有效性。
图4. 诱导治疗期间肿瘤标志物变化情况
NSE：神经元特异性烯醇化酶；VMA：香草基扁桃酸
患儿于2021年6月开始接受白消安+马法兰的清髓性预处理方案，随后回输自体外周血干细胞，CD34+细胞数为1.8×10^6/kg。2021年8月至2022年1月，患儿接受了颈部、胸部和腹部（26Gy/13Fx）以及颅底（30Gy/15Fx）的瘤床放疗。由于放疗期间患儿血象较低（粒细胞缺乏、骨髓抑制、血小板减少），放疗实施过程中采取了间断治疗，放疗总周期持续了四个月。放疗结束后，患儿于2022年2月出现反复低热，伴左侧小腿疼痛。复查发现，NSE升至62.75 ng/mL，VMA升至16.7 mg/24h。胸腹部CT检查显示原发病灶为阴性；骨显像提示胸骨、双侧髂骨、坐骨、髋关节和双侧股骨的骨质代谢稍有活跃；骨髓穿刺检查显示神经母细胞瘤细胞占比0.05%。考虑到这些变化，怀疑为早期骨、骨髓复发。复发后，患儿于2022年2月至4月接受了2个周期的化疗，分别使用VIT方案和COAP方案，期间骨髓MRD始终未转阴，GD2阳性细胞占比为0.07%-0.1%。骨髓细胞学检查显示“菊花团状”分布的细胞，同时患儿的骨髓抑制较为严重，WBC为1.84×10^9/L，Hb为64 g/L，PLT为26×10^9/L，三系血细胞计数明显偏低。尽管接受了多次二线化疗，患儿的骨髓MRD始终未转阴，且肿瘤标志物NSE在短暂下降后再次升高。由于在诱导治疗、自体造血干细胞移植、原发病灶放疗及复发后二线化疗后，骨髓增生欠佳且三系血细胞减少，患儿已无法耐受大剂量化疗，建议转为GD2单抗免疫治疗。
神经母细胞瘤的免疫治疗包括主动免疫（如细胞因子和肿瘤疫苗）、被动免疫（如单克隆抗体GD2单抗）、过继细胞疗法、免疫检查点抑制剂等。GD2单抗是目前较为成熟的免疫治疗方法之一。该患儿接受了GD2单抗免疫治疗，治疗方案为达妥昔单抗β+VIT化疗+GM-CSF+异维甲酸联合治疗，每个周期为35天，共治疗5个周期（见图5）。
图5. 神经母细胞瘤患儿复发后5个周期达妥昔单抗β免疫治疗方案
在第一周期免疫治疗开始的第1天，患儿出现高热；第2天，患儿出现血压下降、血氧饱和度下降及肺水肿表现，暂停输注达妥昔单抗β并给予对症处理后症状得到显著缓解。随后，继续进行了达妥昔单抗β治疗，患儿耐受良好（见图6）。
图6. 第一周期免疫治疗期间患儿体温变化及不良反应发生情况
在第一周期免疫治疗第3天，患儿细胞因子释放和LDH水平均达到最高水平；第6天，由于毛细血管渗漏，患儿出现一过性黄疸。经过对症处理，约10天后，TBIL恢复正常（见图7）。
图7. 第一周期免疫治疗期间患儿细胞因子释放及LDH、TBIL水平变化情况
在第二周期免疫治疗期间，除发热外，患儿未出现明显的血氧饱和度下降、毛细血管渗漏等不良反应，耐受性良好（见图8）。
图8. 第二周期免疫治疗期间药物治疗及体温变化情况达妥昔单抗β免疫治疗的主要不良反应为发热、心率增快和毛细血管渗漏，疼痛表现不显著，一般通过3-4天的吗啡治疗可以得到缓解。
每个免疫治疗周期结束后，患儿均进行了骨髓MRD检测。第一周期免疫治疗结束后，骨髓MRD转阴，未见GD2阳性表型细胞；第二周期免疫治疗结束后，骨髓MRD维持阴性。达妥昔单抗β给药后，肿瘤标志物NSE持续下降，并基本维持在正常范围内（见图9）。
图9. 达妥昔单抗β免疫治疗前后NSE水平变化情况
GD2单抗使用达妥昔单抗β
此外，免疫治疗期间，患儿的血小板输注时间间隔逐渐延长，表明骨髓功能有一定恢复（见图10）。
图10. 第一周期免疫治疗期间白细胞、血红蛋白、血小板变化趋势及血小板输注情况
患儿于2022年11月再次出现发热，并诉有头痛及右大腿疼痛。复查骨髓MRD阴性，未见“菊花团状”分布的细胞；腹部及纵膈影像学检查显示原发病灶阴性；头颅MRI显示右侧额骨及额顶部脑膜局部新增一异常信号影像；骨显像也显示右侧额骨局部骨质代谢异常。与2022年5月的检查结果比较，出现了新发活跃病灶。患儿随后接受了TIV、CD方案交替化疗（姑息治疗）3个周期。经过治疗后，头颅MRI显示额顶部颅骨及脑膜的异常信号影像范围逐渐缩小，且骨髓维持在缓解状态（见图11）。图11. 患儿首次复发后NSE变化趋势（上图）及二次复发后头颅MRI显像（下图）
达妥昔单抗β在中国已获批用于初治高危、复发或难治性神经母细胞瘤的免疫治疗。本病例为一名4期高危神经母细胞瘤（HR-NB）患儿，存在骨、骨髓、腹膜后、颈部、胸廓入口、颅底、头颅骨及软组织等多发转移。经过9个周期的诱导化疗和手术治疗后，患儿达到了极微小残留病灶缓解（VGPR），骨髓微小残留病灶（MRD）阴性。随后，患者接受了自体造血干细胞移植（ASCT）巩固治疗和放疗，但仍出现复发，符合使用达妥昔单抗β的适应症。复发后，患儿接受了多次二线化疗，但骨髓MRD始终无法转阴。根据《GD2抗体达妥昔单抗β治疗神经母细胞瘤的临床应用专家共识》，选择了方案三，即达妥昔单抗β联合VIT化疗、GM-CSF和异维甲酸进行免疫治疗。免疫治疗第1周期后，骨髓MRD转阴，第2周期后骨髓MRD维持阴性。然而，经过5个周期的免疫治疗后，患者出现了右侧额骨的新发病灶，随后接受了TIV和CD方案交替化疗3个周期，逐渐好转，骨髓维持缓解状态。
目前，高危神经母细胞瘤（HR-NB）的治疗模式遵循诱导治疗、巩固治疗和维持治疗三个阶段。GD2单抗在清除骨髓MRD方面具有明显的优势，并能够持续保持这一优势，这可能与骨髓局部免疫细胞的丰富程度有关。同时，本患儿采用达妥昔单抗β治疗后，骨髓功能得到了恢复，免受化疗的影响。不同治疗方法在HR-NB的治疗中相辅相成，临床医生应扬长避短，结合多种治疗手段，为患儿带来更好的长期获益。
本文由武汉儿童医院儿童肿瘤科的李晖主任担任点评专家，文章以非商业研究及教育为目的，不用作商业用途，欢迎阅读、分享！
高危神经母细胞瘤的治疗难度大，预后差。即使患者经历了包括化疗、手术、放疗、造血干细胞移植等多轮综合治疗，部分患者仍会出现疾病进展或复发。以本病例为例，虽然诱导治疗阶段反应良好，但骨髓中可能仍存在微小残留病灶，这导致后续治疗过程中的多次复发，给临床治疗带来了巨大挑战。达妥昔单抗β免疫治疗在第1周期后有效清除骨髓中的MRD，并且能够维持MRD阴性，同时促进骨髓功能的恢复，充分显示了达妥昔单抗β在复发性伴有骨、骨髓转移的高危神经母细胞瘤中的有效性，并彰显了其在清除骨髓MRD方面的巨大优势。总的来说，骨或骨髓是高危神经母细胞瘤常见的复发部位，复发后治疗难度更大。GD2单抗免疫治疗能够显著提高患者再次缓解和治愈的可能性，为高危神经母细胞瘤患者的治疗提供了重要的临床支持。
案例来自武汉儿童医院，本文仅供学术分享使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
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