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实例证强丨覃春捷&刘璐教授：足量促板，护航植入——rhTPO助力高危MM患者allo-HSCT后血小板恢复

歆语健康发布于 3月前

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导语

多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性克隆性疾病。近年来，随着蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及造血干细胞移植等治疗手段的应用，MM患者缓解深度和生存时间不断改善。对于年轻、高危MM患者，尤其合并P53基因缺失等不良预后因素者，在获得较深缓解后进一步选择造血干细胞移植，仍是部分患者争取长期疾病控制的重要治疗策略之一。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）虽可带来更强的移植物抗骨髓瘤效应，但围移植期感染、GVHD、出血及血小板恢复延迟等并发症管理同样关键。

血小板减少是HSCT后常见并发症之一，可增加血小板输注需求、出血风险及住院时间，严重时还可能影响移植结局。本文基于1例高危MM患者接受allo-HSCT后出现血小板明显下降及肉眼血尿的治疗过程，结合足剂量rhTPO促血小板治疗后血小板植入及血尿改善情况，探讨围移植期积极促板治疗在促进血小板恢复、降低出血风险和保障移植安全中的临床价值。

病例概况

基本信息

患者男性，44岁。

主诉：诊断多发性骨髓瘤11个月，返院行造血干细胞移植治疗。

现病史：

患者11个月前突发双侧腰部疼痛，影像学检查提示腰4、腰5椎体病理性骨折。2019年5月31日行后路经皮腰椎穿刺活检及胸腰椎骨折PKP术，术后恢复良好。后进一步转入血液科评估，结合骨髓、免疫固定电泳、血尿游离轻链及FISH等检查，明确诊断为多发性骨髓瘤κ轻链型。

关键检查：

转入血液科时，血常规提示：血小板计数276×10⁹/L，白细胞计数7.7×10⁹/L，红细胞计数3.86×10¹²/L，血红蛋白117 g/L。血尿免疫固定电泳均阴性。血游离轻链κ 3675 mg/L，游离轻链λ 9.4 mg/L，κ/λ 284.5745；尿游离轻链κ 4575 mg/L，游离轻链λ 6.68 mg/L，κ/λ 684.8802。尿β2微球蛋白1221.91 ng/ml升高，血β2微球蛋白5.06 μg/ml升高，LDH 662 U/L升高。骨髓原位荧光杂交经CD138磁珠分选后检测到P53基因缺失阳性，阳性信号百分率12%；染色体核型为46，XY。

临床诊断

多发性骨髓瘤κ轻链型，R-ISS分期Ⅱ期，高危，P53基因缺失。

脊柱压缩性骨折术后。

异基因造血干细胞移植后血小板减少。

移植后肉眼血尿。

allo-HSCT后造血重建期。化疗后血小板减少。

治疗经过

移植后+1天：患者开始给予G-CSF联合rhTPO治疗，以促进粒系及血小板恢复。围移植期持续动态监测血常规、血小板计数变化、出血表现及移植物植入情况。

移植后早期：患者血小板计数明显下降，最低降至约5×10⁹/L，提示处于重度血小板减少阶段，出血风险较高。治疗过程中患者出现肉眼血尿，考虑与移植后血小板减少、黏膜损伤及出血风险增加相关。

肉眼血尿出现后：治疗团队在综合支持治疗基础上强化足剂量rhTPO促板治疗，并未仅依赖血小板输注或等待自然恢复。治疗期间密切观察血小板变化趋势、尿色变化、出血风险及输血需求。

rhTPO治疗过程中：患者血小板虽经历低值波动，但随后逐步回升，提示足剂量rhTPO可能有助于促进移植后血小板恢复，缩短重度血小板减少持续时间，并为出血相关并发症改善创造条件。

移植后+20天：患者实现血小板重建，血小板计数逐步恢复。随着血小板水平上升，肉眼血尿逐渐好转，提示促板治疗在降低出血风险、促进血小板植入及保障围移植期安全方面具有积极作用。

后续随访：患者血常规逐渐恢复并维持稳定，提示血小板重建顺利，整体造血恢复情况良好。

图1. 患者治疗过程中血小板计数变化趋势

治疗心得

本例患者为44岁男性，诊断为多发性骨髓瘤κ轻链型，R-ISS分期Ⅱ期，并存在P53基因缺失，属于具有高危生物学特征的MM患者。患者经PAD、VRD及来那度胺维持治疗后达到严格完全缓解（sCR），为进一步巩固疗效、降低复发风险奠定了较好基础。考虑患者年龄较轻、移植意愿强烈，且存在HLA 10/10相合同胞供者，选择allo-HSCT具有一定临床合理性。

本例治疗管理的重点并不仅在于完成移植，更在于围移植期血小板减少及出血风险的主动防控。allo-HSCT后血小板减少是较常见且具有重要临床意义的并发症，其发生与预处理对骨髓造血及巨核细胞系统的抑制、感染、免疫损伤、GVHD风险、内皮损伤及血小板消耗增加等因素有关³。对于本例患者而言，移植后血小板计数最低降至约5×10⁹/L，并出现肉眼血尿，提示患者已进入出血高风险阶段。若此时仅依赖血小板输注或等待自然植入，可能面临持续出血、输血需求增加、感染风险上升及住院时间延长等问题³。

本例的核心经验在于，围移植期较早启动rhTPO促造血治疗，并在出现肉眼血尿和血小板持续低位时强化足剂量rhTPO干预。rhTPO并非单纯“升板药”，其作用在于促进巨核细胞祖细胞增殖、分化、成熟及血小板释放，从而支持患者恢复自身血小板生成能力¹˒²。既往研究提示，rhTPO对血小板恢复具有一定剂量相关性，足剂量应用更有助于获得稳定、持续的促板效果¹。因此，在移植后血小板恢复压力较大且已出现出血表现时，足剂量rhTPO的应用更具临床意义。

从血小板变化趋势看，患者移植后早期血小板快速下降，并一度降至极低水平；在rhTPO支持治疗后，血小板虽经历波动，但总体逐步回升，并于移植后+20天实现血小板重建。与此同时，患者肉眼血尿逐渐好转，提示血小板恢复对出血性并发症控制具有直接价值。既往研究也显示，rhTPO可促进移植后血小板恢复，并可能减少血小板输注需求⁴。该过程说明，对于HSCT后血小板减少患者，促板治疗的目标不只是改善实验室指标，更重要的是缩短低血小板危险窗口、降低出血相关并发症、减少输血依赖，并为造血重建争取时间³˒⁴。

本例也提示，rhTPO治疗应置于移植后综合管理框架中，而非孤立使用。allo-HSCT后血小板恢复受多因素影响，临床应同步关注感染防控、GVHD预防、免疫抑制剂管理、输血支持、尿路出血监测、肝肾功能保护及整体营养状态³。尤其当患者出现肉眼血尿时，应一方面积极评估出血与血小板减少之间的关系，另一方面排查感染、药物、膀胱黏膜损伤等潜在因素，并根据病情变化及时调整支持治疗策略。

总体来看，本例提示，对于高危MM患者allo-HSCT后血小板减少，足剂量rhTPO可作为围移植期促进血小板恢复的重要治疗手段。其价值主要体现在三方面：第一，促进血小板植入，提高血小板恢复速度；第二，缩短重度血小板减少持续时间，降低出血风险；第三，为感染控制、GVHD防治和整体造血重建提供更稳定的恢复窗口³˒⁴。对于血小板下降明显、存在出血表现或血小板植入延迟风险的患者，临床应尽早识别并积极干预。