歆语健康发布于 3月前
收藏专家HER2阳性乳腺癌约占乳腺癌患者的15%–20%，具有侵袭性较强、复发风险较高等特点。随着曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等抗HER2治疗的广泛应用，HER2阳性乳腺癌患者的无病生存和总生存均得到显著改善1,2。然而，在抗HER2治疗持续改善预后的同时，其相关不良反应也需要被充分重视。
相较于化疗相关血小板减少，抗HER2治疗诱导的重度血小板减少较为罕见，但一旦发生，可能出现血小板快速下降、牙龈出血、皮肤瘀点、切口渗血等表现，并影响后续治疗连续性。既往药物警戒研究显示，HER2阳性乳腺癌治疗相关不良反应中可见血小板减少事件，但严重、反复、危及生命的血小板减少在临床中容易被低估3,4。
本文基于1例51岁HER2阳性乳腺癌患者在新辅助、术后辅助及放疗期间反复出现抗HER2治疗相关重度血小板减少的诊疗过程，结合其ANA及抗SSA/Ro52抗体阳性、疑似未分化结缔组织病（UCTD）背景，探讨早期识别、动态监测、及时停药、综合促板及多学科协作在此类复杂病例管理中的临床价值1,2。
病例概况
基本信息
患者女性，51岁。
主诉：发现右乳肿块2个月
现病史：
患者因右乳肿块就诊，查体示右乳10–11点方向可触及约3×3 cm质硬肿块，并可触及右腋窝淋巴结。空芯针穿刺活检提示浸润性导管癌，组织学Ⅱ级；免疫组化提示ER阳性40%，PR阴性，HER2（3+），Ki-67约30%。临床分期为cT2N1M0，ⅡB期。
关键检查：
患者抗肿瘤治疗前血小板计数为257×109/L，基线血小板水平正常。
临床诊断
右乳浸润性导管癌，HER2阳性，cT2N1M0，ⅡB期。
抗HER2治疗相关反复重度血小板减少。
血小板减少相关出血表现。
潜在免疫异常状态，考虑未分化结缔组织病（UCTD）倾向。
术后及放疗期间血小板减少复发。
治疗经过
新辅助治疗阶段：患者于2025年7月8日接受TCbHP方案治疗，治疗前PLT为257×109/L。给药后第2天PLT迅速降至16×109/L，第5天降至最低8×109/L，并伴牙龈出血、皮肤瘀点。临床及时给予rhTPO为核心的综合促板治疗，联合艾曲泊帕、IL-11及血小板输注等支持后，血小板逐渐恢复。
术后辅助治疗阶段：患者后续继续接受抗HER2治疗。第2周期治疗后出现切口瘀斑及血性引流，PLT降至94×109/L；第3、4周期后再次出现血小板下降，最低分别为47×109/L和32×109/L。经对症促板及支持治疗后，血小板均可恢复。
反复低板后的评估：由于血小板减少多次发生，且与抗HER2给药时间高度相关，临床进一步完善免疫评估。结果提示ANA阳性、抗SSA/Ro52抗体阳性，结合相关症状，考虑存在未分化结缔组织病倾向，提示潜在免疫异常可能参与血小板减少发生。
放疗及再次挑战治疗阶段：临床曾停用帕妥珠单抗，尝试曲妥珠单抗单药治疗，但第5、6周期后PLT仍分别降至37×109/L和10×109/L，均需再次给予rhTPO促板干预，并联合IL-11及糖皮质激素等治疗。此后再次尝试曲妥珠单抗前虽预防性使用艾曲泊帕，但给药次日PLT仍骤降至19×109/L，后续经rhTPO联合糖皮质激素及支持治疗后恢复。
最终转归：鉴于患者每次抗HER2治疗后均出现不同程度血小板减少，且后续发作更重、恢复时间延长，最终停用所有抗HER2治疗。停药后血小板稳定在正常范围，随访期间未再出现血液学异常。
图1. 患者治疗过程中血小板计数变化趋势
治疗心得
本例患者为51岁HER2阳性乳腺癌患者，抗肿瘤治疗前血小板计数为257×109/L，基线血小板水平正常。首次接受TCbHP方案后，患者血小板在短时间内迅速下降，给药后第2天降至16×109/L，第5天进一步降至最低8×109/L，并伴有牙龈出血、皮肤瘀点等出血表现，提示患者已进入重度血小板减少及高出血风险状态。此时，若仅依赖观察等待或单纯血小板输注，难以满足持续恢复需求，也难以为后续抗肿瘤治疗争取足够安全窗口。因此，及时启动以rhTPO为核心的促血小板生成治疗具有重要临床意义。
本例中，rhTPO的核心价值首先体现在对重度低板期的主动促生成干预。血小板输注能够在短期内补充外源性血小板，帮助患者度过急性出血风险窗口，但其作用维持时间有限，且反复输注可能增加治疗负担。相比之下，rhTPO通过促进巨核细胞增殖、分化和成熟，推动患者自身血小板生成恢复，使治疗思路从“被动补充血小板”进一步转向“促进自身造血恢复”。对于本例PLT降至8×109/L、10×109/L及19×109/L等严重低值阶段，rhTPO的及时使用，为血小板回升提供了关键促生成支持。
需要强调的是，本例虽然采用了联合干预模式，但这并不削弱rhTPO在促板治疗中的核心地位。患者血小板减少反复发生，且与抗HER2治疗时间高度相关，同时存在ANA阳性、抗SSA/Ro52抗体阳性及疑似未分化结缔组织病背景，提示血小板减少可能并非单纯骨髓抑制，而可能存在免疫介导性破坏因素。因此，治疗中需要兼顾“减少破坏”和“促进生成”两个方向。糖皮质激素等治疗主要针对免疫性破坏环节，血小板输注主要用于短期出血风险控制，而rhTPO则从促生成角度推动血小板恢复，是恢复自身血小板生成能力的重要治疗支点。
从全程治疗过程看，rhTPO并非仅在单一场景中发挥作用，而是在多个阶段均体现出促板价值。首次新辅助治疗后，患者出现全病程最低血小板值8×109/L；放疗联合曲妥珠单抗阶段，患者再次出现PLT 37×109/L和10×109/L的低值；末次曲妥珠单抗再次挑战后，即使预防性使用艾曲泊帕，PLT仍骤降至19×109/L。面对不同治疗阶段、不同严重程度的低板事件，rhTPO均作为促血小板生成治疗的重要组成部分，为血小板恢复和出血风险控制提供持续支持。
本例也提示，rhTPO的应用价值不应被简单理解为“升高血小板计数”，而应放在治疗相关血小板减少的全过程管理中理解。其临床意义在于：缩短严重低板窗口、降低出血风险、减少对单纯输注支持的依赖，并为后续抗肿瘤治疗取舍提供更安全的观察和恢复空间。对于肿瘤治疗过程中出现快速、反复、重度血小板下降的患者，尤其是伴有出血表现或潜在免疫异常背景者，rhTPO可作为综合促板策略中的关键药物，帮助临床实现更主动、更可控的风险管理1,3。
总体而言，本例提示，抗HER2治疗相关重度血小板减少虽然少见，但一旦发生，可能进展迅速，并对治疗连续性和患者安全造成明显影响。临床应在动态监测血小板变化的基础上，及时识别重度低板风险，尽早将rhTPO为代表的促血小板生成治疗纳入综合管理策略。即使在联合治疗模式下，rhTPO仍是促板恢复链条中的关键环节，有助于实现从“低板后补救”向“主动促板护航”的管理转变。
总结
本例为51岁HER2阳性乳腺癌患者，在新辅助、术后辅助及放疗阶段多次接受抗HER2治疗后反复发生血小板减少，最低血小板计数降至8×109/L，并伴牙龈出血、皮肤瘀点、切口瘀斑及血性引流等表现。血小板下降与曲妥珠单抗、帕妥珠单抗及皮下复方制剂给药之间存在明确时间相关性，且后续即使改为曲妥珠单抗单药仍复发，提示抗HER2治疗相关血小板减少并非仅限于某一种药物或某一种给药途径，可能具有一定“类效应”特征1,3。
该病例的特殊之处在于患者存在潜在免疫异常背景，表现为ANA阳性及抗SSA/Ro52抗体阳性，并被风湿免疫科考虑为UCTD倾向1,5。这提示在肿瘤治疗相关血液学毒性管理中，患者免疫背景可能显著影响其对靶向药物的反应。对于反复发生、起病迅速、与给药时间高度相关且以孤立性血小板减少为主的患者，应考虑免疫介导机制，并及时开展免疫评估和MDT讨论。
治疗方面，本例多次血小板下降后均接受促板及免疫调节治疗。其中，rhTPO作为促血小板生成治疗的重要组成部分，体现出促进自身血小板恢复、缩短严重低板窗口、降低出血风险和提高治疗管理可控性的临床价值。随着复发次数增加，血小板减少程度加重、恢复时间延长，最终停用抗HER2治疗后血小板稳定正常，也进一步支持抗HER2治疗为重要触发因素1。
总体而言，本例提示，对于HER2阳性乳腺癌患者，特别是存在潜在免疫异常者，抗HER2治疗期间应加强血小板动态监测。若出现反复重度血小板减少，应及时暂停可疑药物，并尽早将rhTPO为代表的促血小板生成治疗纳入综合管理策略。治疗目标不应仅是“完成既定方案”，更应在疗效获益与出血风险之间实现个体化平衡。
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☆本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考文献
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